腋下小切口心臟直視術(shù)

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1、右腋下垂直小切口在嬰兒先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用孟東亮李保軍孫志剛柴文祥鐘后成張鵬鄭州市解放軍第153醫(yī)院胸心外科一病區(qū)450042[摘要]目的探討右腋下垂直小切口在嬰兒先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)中的應(yīng)用。方法2009年04月～2012年05月，采用右腋下垂直小切口實(shí)施嬰兒心臟手術(shù)126例，其中男68例，女58例，年齡3月～1.0歲，平均（6.9±3.1）個(gè)月，體重4.5～12.2kg，平均（7.5±2.2kg）。全組患者術(shù)前均經(jīng)超聲心動(dòng)圖、胸部X線片和心電圖檢查確診。室間隔缺損（VSD）101例，其中VSD合并右室流出道狹窄(DCRV)2例，合并左上腔靜脈（LSVC）1例；房

2、間隔缺損（ASD）12例（中央型8例、上腔型1例、下腔型3例），其中ASD合并左上腔靜脈（LSVC）2例；VSD+ASD6例；肺動(dòng)脈瓣狹窄（PVS）7例。手術(shù)方法取左側(cè)臥位，于右第4肋間隙做為進(jìn)胸肋間（體長較長者，可取第5肋間），沿腋中線上下做長約4～5cm垂直切口（上端至腋窩中點(diǎn)下2cm，下端至腋中線與第6肋交點(diǎn)），使用一牽開器沿肋間撐開胸腔。于膈神經(jīng)前約2cm處縱行剪開心包，上至主動(dòng)脈反折處，下至心包底部，心包緣懸吊于切口兩側(cè)皮緣上。另選用一牽開器沿皮膚切口放置撐開術(shù)野。常規(guī)建立體外循環(huán)。并行循環(huán)降溫后，阻斷升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈根部灌注冷停搏液，心臟停跳下實(shí)施手術(shù)118例；

3、常溫下未阻斷升主動(dòng)脈，心臟跳動(dòng)下實(shí)施手術(shù)8例。第八或九肋間置胸腔閉式引流管，雙絲線固定肋骨，聚丙烯線皮內(nèi)縫合皮膚切口。結(jié)果體外循環(huán)平均轉(zhuǎn)流時(shí)間45±16min，主動(dòng)脈平均阻斷時(shí)間27±7min，手術(shù)平均時(shí)間120±32min，術(shù)后胸引量50±15ml，ICU平均時(shí)間72±12h，平均住院時(shí)間9±3d。全組無手術(shù)死亡。術(shù)后二次開胸止血0例，發(fā)生右肺不張3例，右側(cè)氣胸1例，肺部感染3例，切口液化2例，氣栓發(fā)生1例。心臟超聲心動(dòng)圖提示VSD殘余分流2例。無切口感染，無房室傳導(dǎo)阻滯。結(jié)論選擇右腋下垂直小切口手術(shù)治療嬰兒簡單先天性心臟病，安全可靠。關(guān)鍵詞右腋下小切口，嬰兒先天性心臟病

4、，心臟直視手術(shù)隨著心臟外科專業(yè)技術(shù)的不斷成熟，先天性心臟病手術(shù)的安全性和成功率大大提高，手術(shù)年齡也趨于低齡化。在保證手術(shù)安全和手術(shù)效果的前提下，外科手術(shù)微創(chuàng)化理念的逐步深入，追尋手術(shù)的微創(chuàng)性和美學(xué)效果已成為心臟外科的一種發(fā)展趨勢，微創(chuàng)手術(shù)被應(yīng)用到兒童心內(nèi)直視手術(shù)中。各種微創(chuàng)術(shù)式和微創(chuàng)器械的不斷開發(fā)，極大滿足了臨床對(duì)微創(chuàng)、美觀的要求。右側(cè)腋下小切口是最為方便的微創(chuàng)技術(shù)之一，即使在無法應(yīng)用胸腔鏡的嬰兒患者中亦能應(yīng)用【1-3】，但在嬰兒先心病手術(shù)中使用小切口仍具有一定的難度和挑戰(zhàn)。2009年04月至2012年5月，我院采用右腋下垂直小切口實(shí)施嬰兒心臟手術(shù)126例，取得了良好的效果

5、?，F(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料本組共126例，其中68例，女58例，年齡3月～1.0歲，平均（6.9±3.1）個(gè)月，體重4.5～12.2kg，平均（7.5±2.2kg）。全組患者術(shù)前均經(jīng)超聲心動(dòng)圖、胸部X線片和心電圖檢查確診。室間隔缺損（VSD）101例，其中VSD合并右室流出道狹窄(DCRV)2例，合并左上腔靜脈（LSVC）1例；房間隔缺損（ASD）12例（中央型8例、上腔型1例、下腔型3例），其中ASD合并左上腔靜脈（LSVC）2例；VSD+ASD6例；肺動(dòng)脈瓣狹窄（PVS）7例。1.2手術(shù)方法所有患者均行氣管內(nèi)插管，吸入靜脈復(fù)合麻醉。取左側(cè)臥位，左腋下墊軟枕

6、使右側(cè)胸壁抬高，右上肢上舉曲肘固定在麻醉頭架上。于右腋中線做長約4～5cm垂直切口，上端至腋窩中點(diǎn)下2cm，下端至腋中線與第6肋交點(diǎn)，經(jīng)第4或5肋間進(jìn)胸，使用一牽開器沿肋間撐開胸腔。進(jìn)入胸腔后，用小塊濕紗布將右肺輕壓向后外側(cè)，于膈神經(jīng)前約2cm處縱行剪開心包，上至主動(dòng)脈反折處，下至心包底部，心包緣懸吊于切口兩側(cè)皮緣上。另選用一牽開器沿皮膚切口放置撐開術(shù)野。血液肝素化后常規(guī)建立體外循環(huán)。上腔靜脈插管選用直角插管，下腔靜脈插管選用直插管。并行循環(huán)降溫后，阻斷升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈根部灌注冷停搏液，心臟停跳下實(shí)施手術(shù)118例；常溫下未阻斷升主動(dòng)脈，心臟跳動(dòng)下實(shí)施手術(shù)8例。對(duì)干下型VSD

7、經(jīng)右心室流出道切口修補(bǔ)4例，其中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并DCRV同時(shí)行右心室流出道疏通，其余均經(jīng)右心房切口修補(bǔ)；對(duì)VSD采用直接縫合23例，采用滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)78例。對(duì)ASD采用直接縫合3例，采用自體心包片或滌龍補(bǔ)片修補(bǔ)9例。對(duì)PVS經(jīng)右心室流出道切口行肺動(dòng)脈瓣交界切開術(shù)5例，經(jīng)三尖瓣口行肺動(dòng)脈瓣交界切開術(shù)2例。連續(xù)縫合部分心包，第八或九肋間置胸腔閉式引流管，兩道雙7號(hào)絲線固定肋骨，普通絲線間斷縫合肌肉層，聚丙烯線皮內(nèi)縫合皮膚切口。2結(jié)果體外循環(huán)平均轉(zhuǎn)流時(shí)間41±16min，主動(dòng)脈平均阻斷時(shí)間25±7min，手術(shù)平均時(shí)間12