市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)結(jié)算指南

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1、連政辦發(fā)〔2007〕153號???市政府辦公室關(guān)于印發(fā)連云港市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法的通知???各縣、區(qū)人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位：《連云港市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

2、????????????????????二○○七年八月七日????????????????????連云港市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法?第一條為科學(xué)、合理地使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，確保參保人員的基本醫(yī)療待遇，預(yù)防基金風(fēng)險，根據(jù)市政府印發(fā)的《連云港市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（連政發(fā)〔2007〕99號），制定本暫行辦法（以下簡稱本辦法）。第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算，應(yīng)堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則；堅持保障參保人員基本醫(yī)療待遇的原則。第三條市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

3、基金支付的醫(yī)療費用實行總額控制。即根據(jù)當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集的總額，在提取一定比例的風(fēng)險調(diào)節(jié)金后，其余作為當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用的支出預(yù)算總量，予以分配及控制使用。第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)節(jié)金按10%的比例提?。ㄒ猿擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金總額扣除劃入個人賬戶后的余額為基數(shù)），其中2%建立風(fēng)險基金，主要用于防范和彌補(bǔ)市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金所出現(xiàn)的虧損及其他疾病風(fēng)險；另外8%建立調(diào)節(jié)基金，主要用于調(diào)節(jié)和彌補(bǔ)首診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特殊情況下的醫(yī)療費用支出，以及對考核表現(xiàn)突出定點醫(yī)療機(jī)

4、構(gòu)醫(yī)療費用的補(bǔ)助。第五條?提取風(fēng)險調(diào)節(jié)基金后的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金，按各首診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人數(shù)給予分配并控制使用。第六條?首診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用在預(yù)算總額指標(biāo)內(nèi)的，按實結(jié)算，結(jié)余指標(biāo)歸醫(yī)院結(jié)轉(zhuǎn)下年使用；超出預(yù)算總額指標(biāo)的不合理增長部分，不予支付；合理增長部分，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核確定后報市勞動和財政部門復(fù)核，可從提取的調(diào)節(jié)金中給予適當(dāng)補(bǔ)助。第七條?市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年的12月底前制定出次年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支預(yù)算，并制定出各首診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度預(yù)算總額指標(biāo)，于次年1月底

5、前下達(dá)各首診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第八條?市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按確定的預(yù)算總額指標(biāo)的90%，逐月預(yù)付各首診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余10%年終考核后無違規(guī)行為的予以兌現(xiàn)，并于次年1月底前撥付到位；有違規(guī)行為的，應(yīng)扣回違規(guī)基金，并按相關(guān)規(guī)定給予處罰。第九條?參保城鎮(zhèn)居民在首診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，統(tǒng)籌金支付部分，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月和首診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。第十條?參保城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)診至市區(qū)其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)的，直接和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，同時，其發(fā)生的醫(yī)療費用數(shù)額記入辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)的首診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。首診定點醫(yī)療

6、機(jī)構(gòu)按月與其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算其轉(zhuǎn)診所發(fā)生的醫(yī)療費用。第十一條?市外轉(zhuǎn)診、居外住院并辦理登記手續(xù)的，其發(fā)生的醫(yī)療費用由首診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定予以報銷。第十二條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年與各首診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確醫(yī)療費用的總額指標(biāo)、考核內(nèi)容及結(jié)算程序，并按協(xié)議實施雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。第十三條?各首診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與轉(zhuǎn)診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。第十四條?市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期或不定期對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用和總額指標(biāo)的運行情況，以及城鎮(zhèn)居民基本

7、醫(yī)療保險的其他管理狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查和分析，并及時通報監(jiān)督檢查的情況和提出調(diào)整的意見。首診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時報送市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需材料。第十五條?實行醫(yī)療費用審核制度。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月抽取一定比例參保病人的住院病歷進(jìn)行審核，凡不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，一律按同期住院醫(yī)療費用總額，同比例折算后予以扣除。第十六條?加強(qiáng)人卡核對的管理。對查出的由于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未進(jìn)行人卡核對而造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金流失的，同比例扣減應(yīng)付定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用。第十七條?由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定

8、對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按季度和年度進(jìn)行考核，考核結(jié)果與調(diào)節(jié)資金分配掛鉤。第十八條?本辦法自2007年10月1日起施行。市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)結(jié)算指南城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下稱“居民醫(yī)?！保﹨⒈ο笫鞘袇^(qū)非農(nóng)戶籍老年居民、非從業(yè)人員、嬰幼兒及市區(qū)各類全日制中小學(xué)、高等院校所有在冊學(xué)生。一、居民醫(yī)療保險待遇1、享受醫(yī)療待遇范圍參加居民醫(yī)保后，可按規(guī)定享受門診治療、住院（包括急診留院觀察、家庭病床,下同）和特殊病種治