科 主 任 工 作 手 冊

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1、科主任工作手冊科別：科主任：時間：-79-科室醫(yī)生花名冊姓名性別族別出生年月日最高學歷畢業(yè)學校及時間（最高學歷）工作時間職稱職務(wù)備注-79-年工作計劃-79-月工作計劃-79-病歷書寫基本規(guī)范序號（一般資料）檢查內(nèi)容及扣分標準1姓名、簽全名包括父親姓名2性別3年齡（應(yīng)寫實足年齡）4婚姻狀況5民族6籍貫（須寫明省市及縣別）7職業(yè)（寫明職務(wù)及具體工種）8入院日期（急重癥患者應(yīng)注明時刻）9病史采集日期10病史陳述者（旁人代述時應(yīng)及注明與病人的關(guān)系）以上內(nèi)容一處不符合標準扣分和款額科主任自查結(jié)果（包括自查日期、差錯當事人、何種差錯、扣款額）-79-醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果

2、（包括檢抽查日期、差錯當事人、差錯理由、扣款額、扣分額、科主任簽字）月底總結(jié)整改措施-79-病歷書寫基本規(guī)范序號（主訴）檢查內(nèi)容及扣分標準1患者來院時最難受、最痛苦的主要癥狀，體征及其持續(xù)時間。2圍繞主要疾病描述，簡明扼要，高度概括性，一般不超過20個漢字。3描述要準確，不能含糊其詞所列癥狀只要寫出最主要的特點。4一般用癥狀學名詞，避免直接使用診斷用語，原則上不用化驗檢結(jié)果代替癥狀。5主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，但一般不超過3個。6描述時間盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含混不請的概念。急性起病，短時間內(nèi)入院，主訴限應(yīng)以小時計算。以上內(nèi)容一

3、處不符合標準扣分和款額科主任自查結(jié)果（包括自查日期、差錯當事人、何種差錯、扣款額）-79-醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果（包括檢抽查日期、差錯當事人、差錯理由、扣款額、扣分額、科主任簽字）月底總結(jié)整改措施-79-病歷書寫基本規(guī)范序號（現(xiàn)病史）檢查內(nèi)容及扣分標準1現(xiàn)病史要求寫出患者此次疾病從起病到就診時疾病的發(fā)生，發(fā)展及其演變，診療等方面的詳細情況。2發(fā)病情況（發(fā)病日期，起病緩急，最初癥狀體征其程度，原因與誘因）。3主要癥狀特點及其發(fā)展變化特點（按其發(fā)生的先后有層次寫出主要癥狀部位，性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，演變發(fā)展以及癥狀緩解或加劇的因素，慢性病及舊病復發(fā)的患者及詳細記錄第

4、一次發(fā)作情況和本次發(fā)作情況）。4伴隨癥狀（應(yīng)突出其特點清，與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來的演變等）。5診療的經(jīng)過及結(jié)果（發(fā)病后曾接受檢查與治療的經(jīng)過包括檢查方法，時間、結(jié)果、診斷名稱及治療方法、效果不良反應(yīng)，記錄時診斷和藥名加引號）。6與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料（與現(xiàn)病史有關(guān)的病史年代已久仍屬現(xiàn)病史，如風心病的從風濕熱開始）。7一般情況（發(fā)病來患者的情緒，精神、生活習慣、睡眠、食欲、大小便、體重及勞動力等情況）。8按系統(tǒng)詢問伴隨的癥狀，以免遺漏。9與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄。10現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，同時與診

5、斷相符不能各說各的互相矛盾。以上內(nèi)容一處不符合標準扣分和款額科主任自查結(jié)果（包括自查日期、差錯當事人、何種差錯、扣款額）-79-醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果（包括檢抽查日期、差錯當事人、差錯理由、扣款額、扣分額、科主任簽字）月底總結(jié)整改措施-79-病歷書寫基本規(guī)范序號（既往史）檢查內(nèi)容及扣分標準1既往史是記錄患者在住院以前的健康狀況和疾病情況，一般指與本次發(fā)病無直接關(guān)聯(lián)的，或有所關(guān)聯(lián)但獨立成病的。2一般健康狀況寫健康或虛弱。3系統(tǒng)回顧不能包括現(xiàn)有癥狀。4系統(tǒng)回顧：診斷已明確的，可寫病名，但須在癥名上冠以引號（“”），還需要記錄患病日期，病情，診療情況及結(jié)果等，作過特殊

6、檢查應(yīng)寫明檢查日期，檢查發(fā)現(xiàn)及結(jié)論。5預防接種史應(yīng)記錄其種類及最近一次接種的日期。6手術(shù)外種史應(yīng)寫明因何種疾病作何手術(shù)，手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果；外傷日期，部位，程度診療及結(jié)果等。7過敏史應(yīng)寫明致敏原名稱（紅筆寫），發(fā)生時間，反應(yīng)類型及程度，結(jié)果等。以上內(nèi)容一處不符合標準扣分和款額科主任自查結(jié)果（包括自查日期、差錯當事人、何種差錯、扣款額）-79-醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果（包括檢抽查日期、差錯當事人、差錯理由、扣款額、扣分額、科主任簽字）月底總結(jié)整改措施-79-病歷書寫基本規(guī)范序號（個人史、月經(jīng)及婚育史、家庭史）檢查內(nèi)容及扣分標準1以上內(nèi)容應(yīng)詳細記錄，尤其不能漏掉與診斷

7、和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容。以上內(nèi)容一處不符合標準扣分和款額科主任自查結(jié)果（包括自查日期、差錯當事人、何種差錯、扣款額）-79-醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果（包括檢抽查日期、差錯當事人、差錯理由、扣款額、扣分額、科主任簽字）月底總結(jié)整改措施-79-病歷書寫基本規(guī)范序號（體格檢查）檢查內(nèi)容及扣分標準1體格檢查是臨床醫(yī)生基本功之一。2生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）。3一般情況（神志、體位、步態(tài)、面容、發(fā)育營養(yǎng)）。4皮膚、黏膜。5全身淺表淋巴結(jié)。6頭部及器官、頸部。7胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）。8腹部（肝脾等）。9直腸肛門、外生殖器。10脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)。11體格檢查

8、應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫，每一部位特別是胸腹部檢查結(jié)果應(yīng)按視觸，叩、聽的順序記錄