科 主 任 工 作 手 冊

《科 主 任 工 作 手 冊》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、科主任工作手冊科別：科主任：時(shí)間：-79-科室醫(yī)生花名冊姓名性別族別出生年月日最高學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校及時(shí)間（最高學(xué)歷）工作時(shí)間職稱職務(wù)備注-79-年工作計(jì)劃-79-月工作計(jì)劃-79-病歷書寫基本規(guī)范序號（一般資料）檢查內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)1姓名、簽全名包括父親姓名2性別3年齡（應(yīng)寫實(shí)足年齡）4婚姻狀況5民族6籍貫（須寫明省市及縣別）7職業(yè)（寫明職務(wù)及具體工種）8入院日期（急重癥患者應(yīng)注明時(shí)刻）9病史采集日期10病史陳述者（旁人代述時(shí)應(yīng)及注明與病人的關(guān)系）以上內(nèi)容一處不符合標(biāo)準(zhǔn)扣分和款額科主任自查結(jié)果（包括自查日期、差錯(cuò)當(dāng)事人、何種差錯(cuò)、扣款額）-79-醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果

2、（包括檢抽查日期、差錯(cuò)當(dāng)事人、差錯(cuò)理由、扣款額、扣分額、科主任簽字）月底總結(jié)整改措施-79-病歷書寫基本規(guī)范序號（主訴）檢查內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)1患者來院時(shí)最難受、最痛苦的主要癥狀，體征及其持續(xù)時(shí)間。2圍繞主要疾病描述，簡明扼要，高度概括性，一般不超過20個(gè)漢字。3描述要準(zhǔn)確，不能含糊其詞所列癥狀只要寫出最主要的特點(diǎn)。4一般用癥狀學(xué)名詞，避免直接使用診斷用語，原則上不用化驗(yàn)檢結(jié)果代替癥狀。5主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般不超過3個(gè)。6描述時(shí)間盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含混不請的概念。急性起病，短時(shí)間內(nèi)入院，主訴限應(yīng)以小時(shí)計(jì)算。以上內(nèi)容一

3、處不符合標(biāo)準(zhǔn)扣分和款額科主任自查結(jié)果（包括自查日期、差錯(cuò)當(dāng)事人、何種差錯(cuò)、扣款額）-79-醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果（包括檢抽查日期、差錯(cuò)當(dāng)事人、差錯(cuò)理由、扣款額、扣分額、科主任簽字）月底總結(jié)整改措施-79-病歷書寫基本規(guī)范序號（現(xiàn)病史）檢查內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)1現(xiàn)病史要求寫出患者此次疾病從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生，發(fā)展及其演變，診療等方面的詳細(xì)情況。2發(fā)病情況（發(fā)病日期，起病緩急，最初癥狀體征其程度，原因與誘因）。3主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化特點(diǎn)（按其發(fā)生的先后有層次寫出主要癥狀部位，性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，演變發(fā)展以及癥狀緩解或加劇的因素，慢性病及舊病復(fù)發(fā)的患者及詳細(xì)記錄第

4、一次發(fā)作情況和本次發(fā)作情況）。4伴隨癥狀（應(yīng)突出其特點(diǎn)清，與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來的演變等）。5診療的經(jīng)過及結(jié)果（發(fā)病后曾接受檢查與治療的經(jīng)過包括檢查方法，時(shí)間、結(jié)果、診斷名稱及治療方法、效果不良反應(yīng)，記錄時(shí)診斷和藥名加引號）。6與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料（與現(xiàn)病史有關(guān)的病史年代已久仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)心病的從風(fēng)濕熱開始）。7一般情況（發(fā)病來患者的情緒，精神、生活習(xí)慣、睡眠、食欲、大小便、體重及勞動力等情況）。8按系統(tǒng)詢問伴隨的癥狀，以免遺漏。9與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄。10現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，同時(shí)與診

5、斷相符不能各說各的互相矛盾。以上內(nèi)容一處不符合標(biāo)準(zhǔn)扣分和款額科主任自查結(jié)果（包括自查日期、差錯(cuò)當(dāng)事人、何種差錯(cuò)、扣款額）-79-醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果（包括檢抽查日期、差錯(cuò)當(dāng)事人、差錯(cuò)理由、扣款額、扣分額、科主任簽字）月底總結(jié)整改措施-79-病歷書寫基本規(guī)范序號（既往史）檢查內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)1既往史是記錄患者在住院以前的健康狀況和疾病情況，一般指與本次發(fā)病無直接關(guān)聯(lián)的，或有所關(guān)聯(lián)但獨(dú)立成病的。2一般健康狀況寫健康或虛弱。3系統(tǒng)回顧不能包括現(xiàn)有癥狀。4系統(tǒng)回顧：診斷已明確的，可寫病名，但須在癥名上冠以引號（“”），還需要記錄患病日期，病情，診療情況及結(jié)果等，作過特殊

6、檢查應(yīng)寫明檢查日期，檢查發(fā)現(xiàn)及結(jié)論。5預(yù)防接種史應(yīng)記錄其種類及最近一次接種的日期。6手術(shù)外種史應(yīng)寫明因何種疾病作何手術(shù)，手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果；外傷日期，部位，程度診療及結(jié)果等。7過敏史應(yīng)寫明致敏原名稱（紅筆寫），發(fā)生時(shí)間，反應(yīng)類型及程度，結(jié)果等。以上內(nèi)容一處不符合標(biāo)準(zhǔn)扣分和款額科主任自查結(jié)果（包括自查日期、差錯(cuò)當(dāng)事人、何種差錯(cuò)、扣款額）-79-醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果（包括檢抽查日期、差錯(cuò)當(dāng)事人、差錯(cuò)理由、扣款額、扣分額、科主任簽字）月底總結(jié)整改措施-79-病歷書寫基本規(guī)范序號（個(gè)人史、月經(jīng)及婚育史、家庭史）檢查內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)1以上內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄，尤其不能漏掉與診斷

7、和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容。以上內(nèi)容一處不符合標(biāo)準(zhǔn)扣分和款額科主任自查結(jié)果（包括自查日期、差錯(cuò)當(dāng)事人、何種差錯(cuò)、扣款額）-79-醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果（包括檢抽查日期、差錯(cuò)當(dāng)事人、差錯(cuò)理由、扣款額、扣分額、科主任簽字）月底總結(jié)整改措施-79-病歷書寫基本規(guī)范序號（體格檢查）檢查內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)1體格檢查是臨床醫(yī)生基本功之一。2生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）。3一般情況（神志、體位、步態(tài)、面容、發(fā)育營養(yǎng)）。4皮膚、黏膜。5全身淺表淋巴結(jié)。6頭部及器官、頸部。7胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）。8腹部（肝脾等）。9直腸肛門、外生殖器。10脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)。11體格檢查

8、應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，每一部位特別是胸腹部檢查結(jié)果應(yīng)按視觸，叩、聽的順序記錄