“治上焦如羽，非輕不舉”之我見(jiàn)

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1、“治上焦如羽，非輕不舉”之我見(jiàn)【關(guān)鍵詞】上焦??；治療原則；運(yùn)用“治上焦如羽，非輕不舉”是治療上焦溫病的原則，但是怎樣才能做到“如羽”，如何掌握“非輕不舉”是臨床所要解決的問(wèn)題。1三焦的概念及應(yīng)用三焦是上、中、下三焦的總稱(chēng)。“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，別回腸，注于膀胱而入焉”［1］。上焦當(dāng)在膈上胸中，為心肺兩臟所居，宗氣所聚之域。中焦為脾胃所居，下焦包括肝腎大小腸膀胱。上焦如霧，通達(dá)諸氣，輸布養(yǎng)料，下接受來(lái)自中焦的水谷精微，經(jīng)肺氣宣布，若霧露般彌漫

2、灌溉臟腑，充養(yǎng)全身，如《靈樞·決氣篇》所說(shuō)：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”6上焦所以有這樣的功能，除了協(xié)同心肺宣發(fā)水谷精微之外，還在于上焦之氣要循太陰之分而行，常與營(yíng)俱行于陽(yáng)二十五度，行于陰亦二十五度，一周也。如此推動(dòng)營(yíng)氣在人體循環(huán)不已，以完成滋養(yǎng)人體的作用。中焦如漚，中焦腐熟水谷精微，像發(fā)酵一樣，泡沫浮游。下焦如瀆，像水溝一樣，使水谷之濁氣排除體外?？傊怪鞒秩梭w的氣化，是水谷精微敷布運(yùn)化和糟粕排泄的通道。正是根據(jù)三焦的部位和功能，溫病學(xué)家吳鞠通首創(chuàng)三焦辨證，

3、作為溫病的辨證綱領(lǐng)。在臨床上，它絕不止于簡(jiǎn)單的病變定位，它對(duì)于了解病情演變，辨別病勢(shì)深淺，分析病機(jī)，決定治法，判斷預(yù)后都有指導(dǎo)意義。它與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證互補(bǔ)為用，是溫病的兩大辨證綱領(lǐng)。對(duì)于溫病的治療，吳鞠通在《溫病條辨·治病法論》中指出“治上焦如羽（非輕不舉），治中焦如衡（非平不變），治下焦如權(quán)（非重不沉）”。要治上不犯中，倘若病邪深入中下焦，又不可以淺藥治深病，總以藥到病所，不克伐無(wú)過(guò)為原則。通過(guò)對(duì)《溫病條辨·上焦篇》的粗略學(xué)習(xí)和臨床治療的膚淺體會(huì)，認(rèn)為“治上焦如羽，非輕不舉”不僅是治療上焦溫病的原

4、則，亦是上焦溫病選藥組方及中藥煎、服法的準(zhǔn)繩。2組方選藥“非輕不舉”溫病學(xué)家葉天士在《外感溫?zé)嵴摗分姓f(shuō)“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，溫?zé)嶂俺跻u人體，由口鼻而入，口鼻皆屬清竅，高居陽(yáng)位，在人體的上部，肺居上焦，為五臟六腑之華蓋，主氣司呼吸，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，與衛(wèi)氣相通，主一身之表。所以溫?zé)嶂吧鲜?，首先出現(xiàn)肺衛(wèi)的癥狀，如發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽、少汗、口渴、咽紅、舌苔薄白、舌尖邊紅、脈數(shù)而兩寸獨(dú)大等。這“首先犯肺”是溫?zé)岵〉牡谝粋€(gè)階段，既是衛(wèi)分證，亦是上焦溫病的一種證型。根據(jù)“因其輕而揚(yáng)之”［1

5、］的理論，風(fēng)熱之邪襲衛(wèi)犯肺，應(yīng)以辛涼之藥清解，疏透在表之熱，清透在肺之邪。如《溫病條辨》言：“6太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷⒍瑴?，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例”［2］。此中，“但熱不惡寒”是不絕對(duì)的，在事實(shí)上也可有輕度惡風(fēng)寒。《傷寒論》說(shuō)：“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！眳蔷贤▽?duì)此做了評(píng)述“仲景所云不惡風(fēng)寒者，非全不惡風(fēng)寒也，其先亦惡風(fēng)寒，迨既熱之后，乃不惡風(fēng)寒耳……”［3］。銀翹散證既然是治溫病邪犯肺衛(wèi)，除發(fā)熱微惡風(fēng)寒，口渴之外，還

6、可能有頭痛、咳嗽、咽紅或痛等。方中取荊芥穗、淡豆豉之辛味以散表邪，雖其性溫，但配入大隊(duì)清涼藥中，“去性取用”，銀花、連翹、淡竹葉、薄荷皆性涼而質(zhì)輕，輕清宣透，驅(qū)除在表在上之邪，牛蒡子辛平，清熱疏風(fēng)利咽，桔梗宣肺止咳，配甘草有清熱利咽止痛之功，鮮蘆根甘寒清熱生津止渴。觀(guān)全方其組方選藥全用味辛質(zhì)輕氣薄之品，是“治上焦如羽，非輕不舉”的體現(xiàn)，是李東垣普濟(jì)清毒飲輕揚(yáng)法的遺意，但歸根結(jié)底，皆不外乎“因其輕而揚(yáng)之”之法以啟迪之。亦正如吳鞠通在溫病條辨中自注云：“本方謹(jǐn)遵內(nèi)經(jīng)風(fēng)浮于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于

7、內(nèi)，治以咸寒，佐以苦甘'之訓(xùn)。又宗喻嘉言芳香逐移之說(shuō)，用東垣清心涼膈散，辛涼苦甘。病初起，且去入里之黃芩，勿犯中焦：如銀花辛涼，芥穗芳香，散熱解毒；牛蒡子辛平潤(rùn)肺，解熱散結(jié)，除風(fēng)利咽；皆手太陰藥也……此方之妙，預(yù)護(hù)其虛，純?nèi)磺迕C上焦，不犯中焦，無(wú)開(kāi)門(mén)揖盜之弊；有輕以去實(shí)之能，用之得法，自然奏效［2］”。3處方用量“非輕不舉”6方劑中用藥量的大小，直接影響其功效。病位不同，病種不同，藥用量就有區(qū)別。根據(jù)《中藥學(xué)》中“升降浮沉”的理論，藥物的升降浮沉趨向除與藥物的氣、味、藥用部分、質(zhì)地輕重有關(guān)外，藥用

8、量的大小亦影響作用趨向。就是說(shuō)，同一味藥，量輕可上達(dá)向表，量重可下降走內(nèi)。如桑菊飲治太陰風(fēng)溫，“但咳，身熱不甚，微渴者”［２］，選藥不但氣味俱薄，而且方中“菊花一錢(qián)，桑葉二錢(qián)五分，杏仁二錢(qián)，連翹一錢(qián)五分，薄荷八分，桔梗二錢(qián)，甘草八分，葦根二錢(qián)”?？梢钥闯銎淞恐p矣。又如桑杏湯治“秋感燥氣，右脈數(shù)大，傷手太陰氣分者”，“杏仁一錢(qián)五分，桑葉一錢(qián)，沙參二錢(qián)，象貝一錢(qián)，香豉一錢(qián)，梔皮一錢(qián)，梨皮一錢(qián)”。方中量用至最重未超過(guò)二錢(qián)，足可見(jiàn)其量之輕!輕者，輕如羽毛，直達(dá)上焦，因勢(shì)利導(dǎo)，驅(qū)邪于外，反