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1、困難氣管插管的處理鄧曉明氣管插管是臨床麻醉、急診搶救和重癥治療的重要技術(shù)之一，是成功進(jìn)行有效呼吸道管理的前提和重要保證。多數(shù)情況下，接受常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師均能順利實(shí)施和完成氣管插管。但在臨床實(shí)際工作中，仍有部分患者由于不同的原因?qū)е侣曢T暴露欠佳，出現(xiàn)氣管插管的困難或失敗，影響臨床工作的順利開展，甚至威脅病人的生命安全。據(jù)報(bào)道，在麻醉事故死亡病例中，約30％與困難氣道處理失敗相關(guān)。因此，對(duì)困難氣道必須保持清醒的認(rèn)識(shí)和，高度的重視；手術(shù)前盡可能早期識(shí)別，充分準(zhǔn)備，選擇操作者最熟悉和最安全的方法處理，最大限度地避免和減少意外困難氣管插管的發(fā)生。1 困難氣道的定義
2、和分級(jí)1.1 面罩通氣困難1.1.1 麻醉前SpO2>90％病人，如無人幫助，用純氧和面罩正壓通氣不能維持SpO2>90％。1.1.2 在面罩正壓通氣過程中，如無人幫助，不能防止和糾正通氣不足。1.2 喉鏡暴露困難在直接喉鏡行氣管插管時(shí)，根據(jù)觀察的喉部結(jié)構(gòu)分級(jí)，以評(píng)定氣管插管的難度。1.2.1 Cormack和Lehane分級(jí)法（四級(jí)）Ⅰ級(jí)：聲門完全顯露，可見聲門前后聯(lián)合；Ⅱ級(jí)：聲門部分顯露，可見聲門后聯(lián)合；Ⅲ級(jí)：不能顯露聲門，能看見會(huì)厭；Ⅳ級(jí)：聲門和會(huì)厭均不能看見。1.2.2 Wilson分級(jí)法（五級(jí)）Ⅰ級(jí)：聲門完全顯露，可見聲門前后聯(lián)合；Ⅱ級(jí)：顯露1/
3、2聲帶；Ⅲ級(jí)：聲門部分顯露，可見聲門后聯(lián)合；Ⅳ級(jí)：不能顯露聲門，能看見會(huì)厭；Ⅴ級(jí)：聲門和會(huì)厭均不能看見。1.2.3 六級(jí)法在臨床麻醉時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用直接喉鏡暴露聲門時(shí)，如果僅能看見會(huì)厭的前端，使用管芯幫助盲探插管的方法往往會(huì)出現(xiàn)較大困難；Samsoon和Young的前瞻性研究也證實(shí)，只有在喉鏡暴露時(shí)僅見到會(huì)厭尖端以及看不見會(huì)厭的病人才會(huì)發(fā)生意外的氣管插管失?。欢鳺illiamson也認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)喉鏡暴露會(huì)厭和會(huì)厭尖端的不同將CormackⅢ級(jí)分為Ⅲ1和Ⅲ2。因此，我們認(rèn)為將喉鏡暴露分為六級(jí)，更有利于臨床工作。Ⅰ級(jí)：聲門完全顯露，可見聲門前后聯(lián)合；Ⅱ級(jí)：顯露
4、1/2聲帶；Ⅲ級(jí)：聲門部分顯露，可見聲門后聯(lián)合；Ⅳ級(jí)：不能顯露聲門，能看見會(huì)厭；Ⅴ級(jí)：不能顯露聲門，能看見會(huì)厭前端（1/3）；Ⅵ級(jí)：聲門和會(huì)厭均不能看見。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame131.
5、3 氣管插管困難受過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師，采用直接喉鏡進(jìn)行氣管插管操作：（1）三次以上方獲成功。（2）操作時(shí)間超過10分鐘。1.4 氣道困難的程度面罩通氣和氣管插管的困難程度均可用0至無窮大來表示（見圖1）。2 困難氣管插管的原因通常情況下，口腔和氣管之間存在三條解剖軸線，分別為口軸線、咽軸線和喉軸線。當(dāng)三條軸線重合或接近重合時(shí)，可在直接喉鏡暴露聲門明視下完成氣管插管。任何原因?qū)е轮苯雍礴R不能進(jìn)入口腔內(nèi)、口咽部的三條軸線無法重合以及插管操作途徑上的阻擋和變異均可導(dǎo)致聲門的暴露和氣管插管困難。導(dǎo)致困難插管的原因除與病人的自身的發(fā)育以及解剖和其它變異（見表1）外
6、，還與操作者的技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)以及科室所具備的條件有關(guān)。3 困難氣管插管的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)困難氣管插管能使術(shù)者有時(shí)間在麻醉前做好充分準(zhǔn)備，降低困難氣管插管的難度，提高插管的成功率，常用檢查預(yù)測(cè)方法包括以下幾種。3.1 一般情況術(shù)前訪視病人有無頸粗短、先天性面頜畸形、牙齒突出、顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直以及頸部腫物、疤痕、氣管移位等。如有氣短、聲嘶的癥狀，提示可能喉頭有腫物。此外，通過詢問病史和查詢手術(shù)麻醉記錄了解即往有無插管困難史，使用的插管方法和操作時(shí)間對(duì)指導(dǎo)麻醉方法的選擇有重要的臨床意義。3.2 張口度張口度指最大張口時(shí)上下門齒間的距離，正常值為3.5～5.6cm；小于
7、3cm（兩指寬）提示氣管插管有困難；小于1.5cm則無法用常規(guī)喉鏡進(jìn)行插管。3.3 下頜間隙的評(píng)估下頜骨為口基底提供骨架，也為舌及喉提供嵌入的空間，該空間容量的兩個(gè)最重要的決定因素是下頜骨的水平長(zhǎng)度及寬度，當(dāng)空間相對(duì)較?。ɑ蛏嘞鄬?duì)較大），舌組織不得不擠壓喉頭，使舌根部從后面擋住喉頭，咽軸與喉軸夾角變銳。評(píng)估這個(gè)間隙的方法是：讓病人頭后仰，用測(cè)量甲狀軟骨上切跡到下頦的距離，或測(cè)量下頜骨的水平長(zhǎng)度。甲頦距離小于6cm或下頜骨水平長(zhǎng)度小于9cm提示可能出現(xiàn)氣管插管困難，其中甲頦距離的測(cè)量更為簡(jiǎn)單、實(shí)用。3.4 舌咽解剖結(jié)構(gòu)locatedintheTomb,Don
8、gShenJiabang,deferthenextdayfocus
