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1、腔鏡甲狀腺手術(shù)的現(xiàn)狀及進展【摘要】傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)于頸部留有較大手術(shù)瘢痕，創(chuàng)傷大、美容效果差，腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)特點，深受醫(yī)患青睞，特別是年輕女性患者?，F(xiàn)將腔鏡手術(shù)治療甲狀腺疾病的進展作一綜述。【關(guān)鍵詞】甲狀腺手術(shù)；腔鏡；綜述文獻甲狀腺疾病常見于女性，傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)由于頸部留有手術(shù)瘢痕，切斷皮神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后頸部不適、感覺異常等，給女性患者造成很大的心理負擔(dān)，患者對手術(shù)的美容效果提出了更高的要求。近年腔鏡手術(shù)在許多領(lǐng)域取得了長足的發(fā)展，使腔鏡技術(shù)用于甲狀腺手術(shù)具備了一定的基礎(chǔ)和條件，1996年Gagner等［１］報道了世界上首例腔鏡甲狀
2、旁腺大部切除術(shù)，1997年Hussher等［２］完成了首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)，美容效果滿意。隨后開始了腔鏡甲狀腺手術(shù)方法的探索，由于頸部間隙狹窄，手術(shù)空間小，手術(shù)操作和止血均較困難，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)比例高，當(dāng)時在美國和意大利等國僅為少數(shù)病例施行了此手術(shù)，尚不具備推廣價值。2001年6月仇明等［３］完成了國內(nèi)第一例腔鏡甲狀腺切除術(shù)。此后腔鏡甲狀腺手術(shù)在我國迅速發(fā)展，截至目前國內(nèi)約有200多家醫(yī)院已施行了3000余例腔鏡甲狀腺手術(shù)。1腔鏡甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)徑路目前腔鏡甲狀腺手術(shù)有兩種，根據(jù)頸部有無疤痕分為：（１）頸部小疤痕徑路：即胸骨切
3、跡上徑路與胸骨上窩徑路；(2)頸部無疤痕徑路：即鎖骨下徑路、腋窩徑路、胸前徑路、乳暈徑路及腋窩乳暈徑路。根據(jù)建立操作空間方法的不同分為：（1）完全內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)：通過ＣＯ２氣腹形成操作空間，包括鎖骨上、胸前壁和乳暈、腋窩以及腋窩乳暈4種徑路；（2）內(nèi)鏡輔助甲狀腺手術(shù)：通過懸吊法建立操作空間，有胸骨切跡和鎖骨下2種徑路。1.1胸骨切跡上的腔鏡輔助徑路此手術(shù)方法為意大利Ｍiccoli首創(chuàng)，由Bellantone等［４］首先報道，此手術(shù)方法是免ＣＯ２氣腹,于胸骨切跡上方做一15～30mm切口,用常規(guī)手術(shù)器械鈍、銳性分離頸闊肌下間隙，用小
4、拉鉤提起皮瓣顯露手術(shù)野。經(jīng)小切口伸入腔鏡和常規(guī)手術(shù)器械施行甲狀腺手術(shù)。此徑路操作簡單方便，路徑短，往往和常規(guī)手術(shù)配合使用，可避免與CO2氣腹有關(guān)的并發(fā)癥，對術(shù)者的腔鏡外科手術(shù)技術(shù)要求不高，必要時可延長切口轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開放式手術(shù)；缺點是術(shù)野顯露較差，術(shù)后頸部留有疤痕。1.2鎖骨上徑路在胸骨切跡上方做一10mm切口，鈍性分離頸闊肌下間隙，置入直徑10mmTrocar，注入CO2氣體建立手術(shù)操作空間，氣腹壓力控制在4～6mmHg。在腔鏡引導(dǎo)下穿刺置入另2個直徑5mmTrocar，其穿刺點視病變位置而定。此徑路操作簡便，手術(shù)操作孔接近腫瘤，分
5、離創(chuàng)面較小，必要時可擴大切口伸入手指協(xié)助手術(shù)，缺點是頸部會留下小瘢痕。71.3胸前壁、乳暈徑路可根據(jù)患者要求，在鎖骨下3cm至雙乳頭連線區(qū)域選擇3個Trocar(直徑5～１0mm)，沿胸大肌筋膜表面鈍性分離后，注入CO2氣體建立手術(shù)操作空間，其中日本學(xué)者創(chuàng)立的乳暈乳溝入路是目前最常用的方法，其優(yōu)點是切口遠離頸部，美容效果較理想，頸部無瘢痕，可同時處理雙側(cè)甲狀腺病變。缺點是路徑遠，皮下分離范圍和創(chuàng)傷較大，乳溝處需要留下1cm的瘢痕。1.4腋窩徑路及腋窩乳暈徑路2000年Ekeda等［５］首先使用腋窩徑路。此方法將切口移至腋下，在腫瘤
6、側(cè)懸吊上肢，于腋窩作一15mm切口，鈍性分離胸大肌筋膜表面至頸闊肌下間隙，置入直徑12mmTrocar，注入CO2氣體建立手術(shù)操作空間。在腔鏡引導(dǎo)下，置入另2個直徑5mmTrocar。其穿刺點均位于第一個Trocar下方，也可將其中一個穿刺點置于其旁，用超聲刀銳性分離顯露頸闊肌下手術(shù)野。王存川等［６］將腋窩徑路與乳暈徑路相結(jié)合設(shè)計了腋窩乳暈徑路，克服了乳暈徑路乳溝處留下小瘢痕的缺點，這兩種徑路的優(yōu)點是切口隱蔽，美容效果佳，缺點是路徑遠，僅能處理一側(cè)甲狀腺葉，且不能暴露上極，顯露和處理對側(cè)腺體困難，病例也需要嚴(yán)格選擇，僅適用于單側(cè)甲
7、狀腺良性腫瘤，所以臨床應(yīng)用尚不多。1.5鎖骨下腔鏡輔助徑路1999年Shimizu等［７］提出鎖骨下徑路。切口位于患側(cè)鎖骨下，長10～15mm,或視情況而定。于頸闊肌下穿過2根直徑1.2mm的Kirscher鋼絲，將鋼絲懸吊固定于支架以上，在頸闊肌下建立手術(shù)操作空間。另做2個0.5cm小切口，一個位于對側(cè)鎖骨下的相應(yīng)處，一個位于病灶側(cè)的頸側(cè)。此切口較低，且路徑較短，但瘢痕仍容易暴露，不被女性患者接受。1.6其他徑路2002年Shimizu等［7］提出下頜下徑路，配以頸部穿孔，可較好的處理甲狀腺上極，但應(yīng)用較少；華滬瑋等［8］還曾提
8、出耳后徑路，均在探索中。總之，無論何種徑路，均須根據(jù)手術(shù)的實際情況和患者的要求來定。2手術(shù)空間的建立頸部缺乏自然腔隙，必須建立人為的空間才能進行手術(shù)操作。包括氣體灌注法和頸闊肌下懸吊法。2.１氣體灌注法目前多灌注CO2氣體。一般是用5～6mmHg的
