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1、胸痛的診斷 急性冠脈綜合征的處理策略東病區(qū)ICU陳竹君胸痛的診斷胸痛的流行病學缺血性胸痛的診斷胸痛的鑒別診斷胸痛的流行病學全科醫(yī)生調(diào)度中心救護車急診室心原性20606915骨胳肌436514肺4445胃腸道5636精神因素11558其它1619826胸痛的常見病因分類胸痛心血管疾病非心血管疾病缺血性心臟病非缺血性心血管病心絞痛心肌梗死主動脈夾層心包炎肺部膈肌胃腸道胸壁精神性疾病胸痛的癥狀和體征位置、范圍、時間牽涉痛對體位/運動的反應對食物/液體的反應對硝酸甘油的反應壓痛胸腹體征缺血性胸痛的診斷典型心絞痛特征識別心梗前的心絞痛胸痛伴乏力、心悸、氣急,活動時加重；或原
2、有心絞痛加重，硝酸甘油療效差；特別是伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮的表現(xiàn)：面色蒼白，冷汗，惡心、嘔吐。注意無癥狀的心肌缺血EKG缺血心電圖改變：ST段的偏移，Q波伴ST-T、R波改變和左束支、左前分支阻滯心電圖正常不具診斷意義：ECG正常并不能除外MI與UA，ECG的敏感性僅約50%UA的ST-T改變往往為非特異性：除心肌缺血外，左室肥大擴張、電解質異常、精神因數(shù)和抗心律失常藥心絞痛發(fā)作時心電圖：ST壓低>0.1mV,T波假性正?；疎KG心電圖負荷試驗:有典型心絞痛且心電圖負荷試驗(+)者,冠心病診斷95%以上正確心電圖負荷試驗陽性標準:ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV
3、(J點后60-80ms)持續(xù)2minHolter心肌標志物酶學出現(xiàn)時間達峰時間恢復時間TnI3-4h36-48h10dCK4-12h12-36h2-4dCK-MB3-6h12-24h1-2dGOT6-8h12-48h3-5dLDH8-18h24-72h4-16d心肌標志物CK-MB敏感性在MI發(fā)病后3h只有30％，6~9h達97％。單克隆抗體、酶免疫熒光測定，發(fā)病后2-4h，敏感性可達90％。CK-MB進入血中經(jīng)羥肽酶分解為兩個亞型，即CK-MB1和CK-MB2，敏感性又有所提高。CK-MB診斷AMI的平均敏感性為92％，特異性為98％。假陽性可見于心衰、感染和肌
4、肉病變。肌紅蛋白(myoglobin,MG)出現(xiàn)癥狀后的1~2h就可見于血清中，其高峰為AMI后的4~5h，在AMI后的1~3h內(nèi)血清中測出的敏感性可達62％~100％。半衰期很短，對較晚的AMI的診斷價值很小。MG陰性，除外MI的價值很大，若3h還陰性，就可除外MI。但若陽性，則需除外其他情況。其除外MI的價值超過CK-MB和cTnT。MG若在2h內(nèi)不成倍增高或比基線增加未超過100μg／L則無MI可能?？蓙碜怨趋琅c心肌，腎衰時也可增高，因而其特異性不很高。cTnT和cTnI心肌特異性的肌鈣蛋白，心肌收縮與舒張所必需，其敏感性、特異性比CK-MB高。MI后3h即
5、開始增高，可在血中存留達14d若患者胸痛后4h或達6h這兩種肌鈣蛋白還陰性，就可排除MI肌鈣蛋白T(cTnT)和(cTnI)比其他檢測指標敏感和特異，能檢酶學檢查不出的微小心肌壞死，且不受骨骼肌病變的影響。到20世紀90年代此兩項檢測已漸取代部分的傳統(tǒng)的酶學，目前已成為診斷急性冠狀動脈綜合征(ACS)主要生化標志物。敏感性和特異性兩種或三種標志物合用均接近，很有價值；但陽性預測值就不如陰性的佳，故其診斷MI的可靠性并不太好，診斷應結合臨床與ECG政變。但若陰性，則可100％除外MI，包括小范圍的心肌受損。診斷確診缺血性胸痛,心絞痛分級，評估危險度：CCS分級，Br
6、aunwald分級懷疑缺血性胸痛的ACS,EKG和心臟標志物測定結果正常者,應做進一步評估:CnT癥狀心臟負荷試驗胸痛鑒別診斷主動脈夾層心包炎胸膜炎肺栓塞氣胸肋骨、肋軟骨炎，肋間神經(jīng)痛帶狀皰疹早期返流性食道炎，食道痙攣消化性潰瘍，膽囊炎,胰腺炎精神性疾病:抑郁癥急性冠脈綜合征的治療策略動脈粥樣硬化血栓形成:具共同病理基礎的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/ 裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中風/TIA危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACSACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作急性冠脈綜合征的概
7、念不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高性心肌梗塞急性心肌梗塞非ST段抬高急性冠脈綜合征UANQMIQWMINSTEMI心肌梗塞ST段抬高TroponinelevatedornotCK-MBorTroponinACUTECORONARYSYNDROMESNopersistentST-segmentelevationPersistentST-segmentelevationUnstableanginaNonQ-waveMIQ-waveMIMyocardialInfarctionCPK-MBTroponins不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高性 心梗的診斷典型心絞痛/不典型胸痛心電圖改
8、變:ST段
