肝硬化病例討論課件

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1、消化內(nèi)科的病例分析普內(nèi)科病史一般情況：患者男性，務(wù)農(nóng)，江西人，主訴：嘔血伴柏油樣便1天現(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物，混有少量新鮮血塊，量約500mL,解柏油樣糊狀便1次，量約300-400g,當(dāng)時(shí)無腹脹腹痛，無皮膚發(fā)黃，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無皮膚瘀點(diǎn)病史瘀斑，無牙齦出血，患者家屬將患者送本院急診，在急診期間，患者又嘔血2次，為鮮紅色，共約1000mL,伴有明顯心慌口干，小便減少，急診給予凝血酶靜注，生長(zhǎng)抑素收縮血管，洛賽克針減少胃酸分泌及支持治療，為進(jìn)一步明確診斷，急診以“上消化

2、道出血”收住入院。既往史：否認(rèn)有既往類似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正規(guī)治療，否認(rèn)其它疾病史。病史個(gè)人史：出生在江西，吸煙20余年，每天10支，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒物接觸史，否認(rèn)有血吸蟲疫水接觸史?；橛罚簾o殊。家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝病”，否認(rèn)家族中有傳染病史及遺傳性疾病史。病史有沒有需要補(bǔ)充的病史？如否認(rèn)有心臟病史，否認(rèn)有服用藥物史，否認(rèn)有毒物長(zhǎng)期接觸史。還有其他要補(bǔ)充的？如否認(rèn)有反復(fù)上腹疼痛，與進(jìn)食無關(guān)，否認(rèn)近期有消瘦乏力等情況。?？企w格檢查神清，精神弱，P85次/分,BP93/39mmHg，皮

3、膚鞏膜無黃染，皮膚蒼白，肝掌蜘蛛痣未見，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，全腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，Murphy(-),肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音12次/分。病史特點(diǎn)患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有類似疾病史。因“嘔血伴解柏油樣便1天”而入院。查體：腹部未見曲張靜脈，移動(dòng)性濁音陽性。輔助檢查：暫缺。關(guān)于診斷初步診斷：上消化道出血失血性休克1.消化性潰瘍？2.乙肝后肝硬化（失代償期），門脈高壓，食道胃底靜脈曲張破裂出血？3.胃癌？4.急性胃黏膜病變？

4、鑒別診斷1.消化性潰瘍：多見于中青年，有反復(fù)發(fā)作及周期性發(fā)作的特點(diǎn)，多與進(jìn)食有關(guān)，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。2.胃癌：多見于老年人，可有腹痛腹脹，反復(fù)黑便等情況，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。3.急性胃黏膜糜爛：多有誘因，如飲酒，進(jìn)食不當(dāng)后嘔吐，造成胃黏膜急性損傷，可通過胃鏡進(jìn)一步證實(shí)。最有可能的診斷乙肝后肝硬化（失代償期）門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血腹水失血性休克有關(guān)肝硬化肝硬化（livercirrhosis）是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害。具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三

5、種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，導(dǎo)致肝硬化。該病早期無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。肝硬化的病因肝炎后肝硬化酒精性肝硬化：每天飲含酒精80g的酒即可引起血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，若持續(xù)大量飲酒達(dá)15年以上，75%可發(fā)生肝硬化。寄生蟲性肝硬化：血吸蟲或肝吸蟲等。4.中毒性肝硬化：包括讀毒物與藥物，如：四氯化碳，氨甲喋呤等。肝硬化的病因膽汁性肝硬化循環(huán)障礙(淤血)性肝硬化:由于各種心臟病引起的慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。營(yíng)養(yǎng)不良性

6、肝硬化隱源性肝硬化肝硬化的癥狀早期肝硬化在臨床上無任何特異性的癥狀體征，肝硬化晚期癥狀可有，1.食欲下降。2.門靜脈高壓，表現(xiàn)為食道靜脈曲張，脾大和腹水，尤以食道靜脈曲張最危險(xiǎn)。由于曲張靜脈的血管壁薄，很易破裂導(dǎo)致消化道大出血。3.出血傾向及貧血。4.內(nèi)分泌失調(diào)。補(bǔ)充輔助檢查血常規(guī)：WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L凝血常規(guī)：PT：21.8s，INR:1.74腹部B超：肝硬化，脾腫大，腹腔積液肝功能：ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L進(jìn)一步的輔

7、助檢查1.胃鏡：急診胃鏡要求在出血72小時(shí)內(nèi)完成，可在內(nèi)鏡下給予治療。2.監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血指標(biāo)的變化。3.必要時(shí)血氨檢查。4.做一些術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備，如乙肝三系及輸血四項(xiàng)。病情進(jìn)展患者入院后在上述治療下，又嘔鮮紅色血約2000mL,伴有神志淡漠，血壓下降，血壓降至至70/32mmHg，請(qǐng)問下一步治療措施？下一步治療方法三腔二囊管：壓迫胃底部黏膜下靜脈,使血液不流向破裂的食管靜脈,而達(dá)到止血目的。壓迫12h后口服20～30mL石蠟油(豆油或香油),30min后,將食管囊(自然)放氣、松解牽引(胃囊不要放氣)觀察,定時(shí)抽吸胃管有無血液

8、,如有出血繼續(xù)牽引;觀察24h如無再出血,口服20～30mL石蠟油30min后,抽吸食管囊和胃下一步治療方法囊于負(fù)壓狀態(tài)后再拔管,放置時(shí)間不宜超過3天。此法操作簡(jiǎn)易,可達(dá)到暫時(shí)止血的效果,但局部偶可發(fā)生壓迫性壞死。一般情況，可只打胃囊200-400ml，若仍有出