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1、肝硬化病例分析黑龍江省醫(yī)院消化內(nèi)科孫XX病例介紹70歲老年男性，工人，本地人。主訴：間斷性乏力、食欲不振、腹脹十余年，嘔血一小時既往史：既往有消化道出血史，脾切除術(shù)史十一年，否認高血壓病、糖尿病史、心臟病史；否認結(jié)核病史患者現(xiàn)病史該患源于十余年前無明顯誘因間斷出現(xiàn)乏力、食欲不振、厭油膩、伴腹脹、上腹部不適，偶有反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無牙齦出血，在醫(yī)大一院診斷“自身免疫性肝硬化、脾大、腹水、消化道出血”，行脾切除術(shù)，平素間斷口服保肝、利尿藥物，近1年多次因反應(yīng)遲鈍、淡漠、意識障礙住院治療，診斷“肝性腦病”，并行胃病檢查提示：食管胃底靜脈曲張。1小時前無明
2、顯誘因嘔咖啡渣樣胃內(nèi)容物約500ml，無黑便，伴頭暈，無心悸，無意識障礙，無腹痛，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無咳嗽、無胸痛、呼吸困難，急診以“上消化道出血肝硬化”收入我科。病程中飲食睡眠欠佳，尿量尿色如常，體重減輕約15KG。入院體格檢查體溫36.0°C；P78次/分；BP134/78mmHg。一般狀態(tài)欠佳，神情，可正確回答問題，反應(yīng)遲鈍，撲翼樣震顫（-）。全身皮膚粘膜輕度黃染，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴未觸及腫大。眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜略蒼白，鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，無胸膜摩擦音。腹部飽滿，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹壁柔軟，全腹無明顯壓
3、痛，無反跳痛，肝、脾未觸及，Murphy（-），移動性濁音陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/分，雙下肢水腫輔助檢查血常規(guī)：RBC:2.57*1012/LHGB:99g/LHCT:26.10%凝血四項：PT:19.9sPT-%:36.8%PT-R:1.55APTT-T:40.6sFIB:0.78g/L肝功：總膽紅素TBIL:71.60μmol/L直接膽紅素DBIL:16.1μmol/L間接膽紅素IBIL:55.50μmol/L白蛋白ALB:26.2g/L血漿氨NH3:283.0μmol/L輔助檢查彩超報告初步診斷初步診斷：肝硬化（肝功能失代償期）、食管胃底靜脈
4、曲張、上消化道出血、貧血、腹水、脾切除術(shù)后、低蛋白血癥上消化道出血的病因？鑒別診斷1.胃癌：患者可有上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、黑便、消瘦，胃鏡檢查及病理可明確。2.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血：患者可有腹脹、乏力、惡心、嘔吐、嘔血、黑便，胃鏡及上消化道造影、肝膽胰脾彩超檢查可鑒別。3.肝癌：患者可有肝區(qū)疼痛、肝大、腹水、黃疸、低溫、消瘦等癥，肝臟CT及增強、AFP、肝刺穿活檢有助鑒別。診斷依據(jù)1.老年男性，間斷性乏力、食欲不振、腹脹十余年，嘔血1小時，既往病史明確。2一般狀態(tài)欠佳，神清，可正確回答問題，反應(yīng)遲鈍，撲翼樣震顫（-）。全身皮膚粘膜輕度黃染，瞼
5、結(jié)膜略蒼白，鞏膜輕度黃染，腹部飽滿，正中線一縱行長約20cm手術(shù)瘢痕，腹壁柔軟，全腹無明顯壓痛，無反跳痛，肝、脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢水腫。3血常規(guī)：RBC:2.57*1012/LHGB:99g/LHCT:26.10%診斷依據(jù)凝血四項：PT:19.9sPT-%:36.8%PT-R:1.55APTT-T:40.6sFIB:0.78g/L肝功：總膽紅素TBIL:71.60μmol/L直接膽紅素DBIL:16.1μmol/L間接膽紅素IBIL:55.50μmol/L白蛋白ALB:26.2g/L血漿氨NH3:283.0μmol/L一般治療1
6、.生命體征及出血出血征象的監(jiān)測。2.建立靜脈通道，液體復(fù)蘇。3.禁食水，臥床休息。藥物治療1.恢復(fù)血容量：HB:99g/L，為補充血容量、改善肝功、糾正低蛋白血癥，給予同型冰凍血漿400ml靜脈輸注。2.降門靜脈壓力：通過藥物作用降低門靜脈和食管曲張靜脈的壓力，減輕曲張靜脈血管壁張力。10%葡萄糖500ml+生長抑素6mg+KCl1g。10滴/分持續(xù)靜點。3.抑酸：0.9%NaCl100ml+蘭索拉唑40mg。1/8小時靜點。藥物治療4.止血：0.9%NaCl10ml+血凝酶2iu。2/日靜推。5.抗肝昏迷：①支鏈氨基酸250ml。2/日靜點②弱酸灌腸6.
7、保肝：5%葡萄糖100ml+二氯醋酸二異丙胺80mg。1/日靜點7.營養(yǎng)支持、補充白蛋白治療經(jīng)過患者經(jīng)上述治療后，無嘔血，灌腸后排少量柏油樣便，生命體征平穩(wěn)。血常規(guī)：HGB：92g/LHCT:26.10%凝血：PT:15.1secPT-%:69.0%肝功：總膽紅素TBIL:95.30μmol/L;直接膽紅素DBIL:16.1μmol/L間接膽紅素IBIL:55.50μmol/L白蛋白ALB:26.2g/L;血漿氨NH3:283.0μmol/L考慮患者無活動出血，可進少量水。此后逐漸進溫涼流食，生長抑素，蘭索拉唑及補液藥物逐漸減量。進一步治療計劃1.監(jiān)測血常
8、規(guī)、凝血象、肝腎功離子、血氨等。2.病情平穩(wěn)后行胃鏡檢查行EVL術(shù)
