最新孫XX肝硬化病例討論ppt課件.ppt

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1、孫XX肝硬化病例討論病例介紹70歲老年男性，工人，本地人。主訴：間斷性乏力、食欲不振、腹脹十余年，嘔血一小時(shí)既往史：既往有消化道出血史，脾切除術(shù)史十一年，否認(rèn)高血壓病、糖尿病史、心臟病史；否認(rèn)結(jié)核病史患者現(xiàn)病史該患源于十余年前無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)乏力、食欲不振、厭油膩、伴腹脹、上腹部不適，偶有反酸、噯氣，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)牙齦出血，在醫(yī)大一院診斷“自身免疫性肝硬化、脾大、腹水、消化道出血”，行脾切除術(shù)，平素間斷口服保肝、利尿藥物，近1年多次因反應(yīng)遲鈍、淡漠、意識(shí)障礙住院治療，診斷“肝性腦病”，并行胃病檢查

2、提示：食管胃底靜脈曲張。1小時(shí)前無(wú)明顯誘因嘔咖啡渣樣胃內(nèi)容物約500ml，無(wú)黑便，伴頭暈，無(wú)心悸，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)腹痛，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、無(wú)胸痛、呼吸困難，急診以“上消化道出血肝硬化”收入我科。病程中飲食睡眠欠佳，尿量尿色如常，體重減輕約15KG。初步診斷初步診斷：肝硬化（肝功能失代償期）、食管胃底靜脈曲張、上消化道出血、貧血、腹水、脾切除術(shù)后、低蛋白血癥上消化道出血的病因？鑒別診斷1.胃癌：患者可有上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、黑便、消瘦，胃鏡檢查及病理可明確。2.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血：患者

3、可有腹脹、乏力、惡心、嘔吐、嘔血、黑便，胃鏡及上消化道造影、肝膽胰脾彩超檢查可鑒別。3.肝癌：患者可有肝區(qū)疼痛、肝大、腹水、黃疸、低溫、消瘦等癥，肝臟CT及增強(qiáng)、AFP、肝刺穿活檢有助鑒別。診斷依據(jù)1.老年男性，間斷性乏力、食欲不振、腹脹十余年，嘔血1小時(shí)，既往病史明確。2一般狀態(tài)欠佳，神清，可正確回答問(wèn)題，反應(yīng)遲鈍，撲翼樣震顫（-）。全身皮膚粘膜輕度黃染，瞼結(jié)膜略蒼白，鞏膜輕度黃染，腹部飽滿(mǎn)，正中線(xiàn)一縱行長(zhǎng)約20cm手術(shù)瘢痕，腹壁柔軟，全腹無(wú)明顯壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4

4、次/分，雙下肢水腫。3血常規(guī)：RBC:2.57*1012/LHGB:99g/LHCT:26.10%診斷依據(jù)凝血四項(xiàng)：PT:19.9sPT-%:36.8%PT-R:1.55APTT-T:40.6sFIB:0.78g/L肝功：總膽紅素TBIL:71.60μmol/L直接膽紅素DBIL:16.1μmol/L間接膽紅素IBIL:55.50μmol/L白蛋白ALB:26.2g/L血漿氨NH3:283.0μmol/L一般治療1.生命體征及出血出血征象的監(jiān)測(cè)。2.建立靜脈通道，液體復(fù)蘇。3.禁食水，臥床休息。藥物治

5、療1.恢復(fù)血容量：HB:99g/L，為補(bǔ)充血容量、改善肝功、糾正低蛋白血癥，給予同型冰凍血漿400ml靜脈輸注。2.降門(mén)靜脈壓力：通過(guò)藥物作用降低門(mén)靜脈和食管曲張靜脈的壓力，減輕曲張靜脈血管壁張力。10%葡萄糖500ml+生長(zhǎng)抑素6mg+KCl1g。10滴/分持續(xù)靜點(diǎn)。3.抑酸：0.9%NaCl100ml+蘭索拉唑40mg。1/8小時(shí)靜點(diǎn)。藥物治療4.止血：0.9%NaCl10ml+血凝酶2iu。2/日靜推。5.抗肝昏迷：①支鏈氨基酸250ml。2/日靜點(diǎn)②弱酸灌腸6.保肝：5%葡萄糖100ml+二氯

6、醋酸二異丙胺80mg。1/日靜點(diǎn)7.營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充白蛋白治療經(jīng)過(guò)患者經(jīng)上述治療后，無(wú)嘔血，灌腸后排少量柏油樣便，生命體征平穩(wěn)。血常規(guī)：HGB：92g/LHCT:26.10%凝血：PT:15.1secPT-%:69.0%肝功：總膽紅素TBIL:95.30μmol/L;直接膽紅素DBIL:16.1μmol/L間接膽紅素IBIL:55.50μmol/L白蛋白ALB:26.2g/L;血漿氨NH3:283.0μmol/L考慮患者無(wú)活動(dòng)出血，可進(jìn)少量水。此后逐漸進(jìn)溫涼流食，生長(zhǎng)抑素，蘭索拉唑及補(bǔ)液藥物逐漸減量。進(jìn)

7、一步治療計(jì)劃1.監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血象、肝腎功離子、血氨等。2.病情平穩(wěn)后行胃鏡檢查行EVL術(shù)胃鏡資料2016.09.29食管中段胃鏡資料2016.09.29食管下段胃鏡資料2016.09.29胃底胃鏡資料2016.09.29胃底胃鏡資料2016.09.29胃底胃鏡資料2016.09.29胃底胃鏡報(bào)告食管：食管中下段見(jiàn)三條靜脈曲張，下段食管靜脈明顯增粗從串珠樣，最大直徑1.0cm，曲張靜脈之間可見(jiàn)交通支，表面可見(jiàn)紅色征，粘膜無(wú)糜爛潰瘍及瘢痕賁門(mén)：開(kāi)閉好，E-G線(xiàn)欠清楚胃底近賁門(mén)見(jiàn)大小約為3.0cm*2.5

8、cm靜脈瘤，表面見(jiàn)一處粘膜發(fā)紅，分3點(diǎn)夾心法注入組織膠共6支（3ml），注入第2點(diǎn)時(shí)少許滲血，壓迫3秒滲血停止。胃黏膜散在充血發(fā)紅。幽門(mén)：圓，開(kāi)閉好術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血、黑便。給予生命體征監(jiān)護(hù)、禁食水48小時(shí)、抑酸、止血、補(bǔ)液、降門(mén)脈壓等治療組織膠注射術(shù)后并發(fā)癥主要有出血、異位栓塞，術(shù)后絕對(duì)臥床休息，注意飲食，擇期行EVL術(shù)術(shù)后第三日：1.溫涼流食2.停生長(zhǎng)抑素，給予抑酸、保肝、糾正低蛋白、補(bǔ)液、調(diào)節(jié)腸道菌群、通便、對(duì)癥支持治療。胃