21 中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(2017)

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1、中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見（2017）2017-12-1306:40??來源：未知??編輯：王天龍（負(fù)責(zé)人/共同執(zhí)筆人）王東信（共同執(zhí)筆人）?梅偉（共同執(zhí)筆人）?歐陽文（共同執(zhí)筆人）于金貴、馬正良、馬琳、王國(guó)年、王建珍、王鍔、毛衛(wèi)克、尹嶺、左明章、石翊颯、呂黃偉、劉敬臣、劉靖、劉新偉、孫玉明、紀(jì)方、嚴(yán)敏、李民、李茜、李恩有、肖瑋、汪晨、張潔、陳彥青、努爾比艷克尤木、易斌、羅艷、趙國(guó)慶、胡雙飛、賈慧群、顧爾偉、徐慶、徐國(guó)海、郭永清、黃雄慶、葛圣金、黑子清、曾慶繁、薛榮亮、衡新華???一、老年患者術(shù)前訪視與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估???（一）總體評(píng)估老年患者術(shù)前訪

2、視與評(píng)估是實(shí)施麻醉手術(shù)前至關(guān)重要的一環(huán)，其目的是客觀評(píng)價(jià)老年患者對(duì)麻醉手術(shù)的耐受力及其風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)患者的術(shù)前準(zhǔn)備提出建議，包括是否需要進(jìn)一步完善檢查、調(diào)整用藥方案、功能鍛煉甚至延遲手術(shù)麻醉，在條件允許的情況下盡可能地提高患者對(duì)麻醉手術(shù)的耐受力，降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。老年患者術(shù)前應(yīng)當(dāng)根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)ASA分級(jí)、代謝當(dāng)量水平、營(yíng)養(yǎng)狀況、是否可疑困難氣道、視力狀況、精神/認(rèn)知狀況、言語交流能力、肢體運(yùn)動(dòng)狀況、是否急癥手術(shù)、近期急性氣道疾患、過敏史、腦卒中病史、心臟疾病病史、肺臟病史、內(nèi)分泌疾病病史、用藥史（包括抗凝藥物等）、頭頸部放療史、既往外科病

3、史等對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，以期全面掌握患者的身體狀態(tài)。必要時(shí)，邀請(qǐng)相應(yīng)多科專家參與討論手術(shù)時(shí)機(jī)、方案以及相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備。???ASA分級(jí)及年齡可初步預(yù)測(cè)患者圍術(shù)期死亡率，ASA分級(jí)與圍術(shù)期死亡率的關(guān)系見表1。有文獻(xiàn)報(bào)道，大于80歲的患者接受大中型非心臟手術(shù)時(shí)，年齡每增加1歲，圍術(shù)期死亡率增加5%。表1?ASA分級(jí)與圍術(shù)期死亡率之間的關(guān)系注：ASA美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)???（二）外科手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)過程本身可以顯著影響圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，包括外科手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度、出血以及對(duì)重要臟器功能的影響。表淺性手術(shù)圍術(shù)期不良預(yù)后比胸腔、腹腔或顱內(nèi)手術(shù)者低得多。以

4、下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大：重要器官的手術(shù)、急癥手術(shù)、估計(jì)失血量大的手術(shù)、對(duì)生理功能干擾劇烈的手術(shù)、新開展的復(fù)雜手術(shù)（或術(shù)者技術(shù)上不熟練的手術(shù)）和臨時(shí)改變術(shù)式的手術(shù)。同類手術(shù)在施行急癥或擇期手術(shù)時(shí)，急診手術(shù)的不良預(yù)后比擇期手術(shù)者高3~6倍。不同的手術(shù)方式對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的影響不同，應(yīng)該根據(jù)手術(shù)類型針對(duì)性地向患者及家屬交待風(fēng)險(xiǎn)。???（三）術(shù)前臟器功能的特殊評(píng)估???1.心功能及心臟疾病評(píng)估區(qū)別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進(jìn)行心血管系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）指南提出不穩(wěn)定冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛和近期心梗）、心力衰竭失代償期、嚴(yán)重心律

5、失常、嚴(yán)重瓣膜疾病明顯影響心臟事件發(fā)生率。代謝當(dāng)量（metabolicequivalentoftask，MET）＜4（表2）是老年患者圍術(shù)期心血管事件的重要危險(xiǎn)因素，Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（表3和表4）是預(yù)測(cè)老年患者圍術(shù)期心臟事件的經(jīng)典評(píng)估指標(biāo)。老年患者心血管功能除受衰老進(jìn)程影響外，還常受各種疾病的損害，對(duì)疑有心血管疾病的患者酌情行心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造影、心導(dǎo)管或核素等檢查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，術(shù)前建議進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影篩查，以明確診斷并評(píng)估心功能。對(duì)高血壓病患者宜行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，檢查眼底并明確有無繼發(fā)心、腦、腎并發(fā)癥及其損害程度。對(duì)

6、心律失常或心肌缺血患者應(yīng)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。室壁瘤的患者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)超聲檢查篩查是否為真性室壁瘤。另外，應(yīng)根據(jù)AHA指南對(duì)合并有心臟病的患者進(jìn)行必要的處理。表2?MET活動(dòng)當(dāng)量評(píng)價(jià)??Duke活動(dòng)平板評(píng)分?Duke活動(dòng)平板評(píng)分是一經(jīng)過驗(yàn)證的根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低和運(yùn)動(dòng)中心絞痛程度來進(jìn)行危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。Duke評(píng)分＝運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)-5?X?ST段下降(mm)-(4?X心絞痛指數(shù))。??心絞痛指數(shù):?0:運(yùn)動(dòng)中無心絞痛;1:運(yùn)動(dòng)中有心絞痛;?2:因心絞痛需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。?Duke評(píng)分?:≥5分低危，1年病死率0.25％；?-10至+4分中危，1年病死率

7、1.25％；?≤-11高危，1年病死率5.25％。?75歲以上老年人，Duke計(jì)分可能會(huì)受影響。注：根據(jù)Duke活動(dòng)指數(shù)和AHA運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)估計(jì)不同活動(dòng)程度代謝能量需要，以代謝當(dāng)量（MET）為單位。心臟病患者施行非心臟手術(shù)時(shí)，若MET<4則患者耐受力差，手術(shù)危險(xiǎn)性大；MET≥4臨床危險(xiǎn)性較小。表3?Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)注：PaO2：動(dòng)脈氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈二氧化碳分壓；BUN：尿素氮；Cr：肌酐；GOT：血清谷草轉(zhuǎn)氨酶；1mmHg=0.133kPa。表4心功能分級(jí)與Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)???改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（revisedcardiacri

8、skindex，RCRI）（表5）簡(jiǎn)單明了，在老年患者術(shù)后重大心血管事件的預(yù)測(cè)中具有重要作用，