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1、中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見（2017）2017-12-1306:40??來源：未知??編輯：王天龍（負(fù)責(zé)人/共同執(zhí)筆人）王東信（共同執(zhí)筆人）?梅偉（共同執(zhí)筆人）?歐陽文（共同執(zhí)筆人）于金貴、馬正良、馬琳、王國年、王建珍、王鍔、毛衛(wèi)克、尹嶺、左明章、石翊颯、呂黃偉、劉敬臣、劉靖、劉新偉、孫玉明、紀(jì)方、嚴(yán)敏、李民、李茜、李恩有、肖瑋、汪晨、張潔、陳彥青、努爾比艷克尤木、易斌、羅艷、趙國慶、胡雙飛、賈慧群、顧爾偉、徐慶、徐國海、郭永清、黃雄慶、葛圣金、黑子清、曾慶繁、薛榮亮、衡新華???一、老年患者術(shù)前訪視與風(fēng)險評估???（一）總體評估老年患者術(shù)前訪
2、視與評估是實施麻醉手術(shù)前至關(guān)重要的一環(huán)，其目的是客觀評價老年患者對麻醉手術(shù)的耐受力及其風(fēng)險，同時對患者的術(shù)前準(zhǔn)備提出建議，包括是否需要進(jìn)一步完善檢查、調(diào)整用藥方案、功能鍛煉甚至延遲手術(shù)麻醉，在條件允許的情況下盡可能地提高患者對麻醉手術(shù)的耐受力，降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險。老年患者術(shù)前應(yīng)當(dāng)根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會ASA分級、代謝當(dāng)量水平、營養(yǎng)狀況、是否可疑困難氣道、視力狀況、精神/認(rèn)知狀況、言語交流能力、肢體運動狀況、是否急癥手術(shù)、近期急性氣道疾患、過敏史、腦卒中病史、心臟疾病病史、肺臟病史、內(nèi)分泌疾病病史、用藥史（包括抗凝藥物等）、頭頸部放療史、既往外科病
3、史等對患者進(jìn)行評估，以期全面掌握患者的身體狀態(tài)。必要時，邀請相應(yīng)多科專家參與討論手術(shù)時機(jī)、方案以及相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備。???ASA分級及年齡可初步預(yù)測患者圍術(shù)期死亡率，ASA分級與圍術(shù)期死亡率的關(guān)系見表1。有文獻(xiàn)報道，大于80歲的患者接受大中型非心臟手術(shù)時，年齡每增加1歲，圍術(shù)期死亡率增加5%。表1?ASA分級與圍術(shù)期死亡率之間的關(guān)系注：ASA美國麻醉醫(yī)師協(xié)會???（二）外科手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度與手術(shù)風(fēng)險評估手術(shù)過程本身可以顯著影響圍術(shù)期風(fēng)險，包括外科手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度、出血以及對重要臟器功能的影響。表淺性手術(shù)圍術(shù)期不良預(yù)后比胸腔、腹腔或顱內(nèi)手術(shù)者低得多。以
4、下手術(shù)風(fēng)險較大：重要器官的手術(shù)、急癥手術(shù)、估計失血量大的手術(shù)、對生理功能干擾劇烈的手術(shù)、新開展的復(fù)雜手術(shù)（或術(shù)者技術(shù)上不熟練的手術(shù)）和臨時改變術(shù)式的手術(shù)。同類手術(shù)在施行急癥或擇期手術(shù)時，急診手術(shù)的不良預(yù)后比擇期手術(shù)者高3~6倍。不同的手術(shù)方式對麻醉風(fēng)險的影響不同，應(yīng)該根據(jù)手術(shù)類型針對性地向患者及家屬交待風(fēng)險。???（三）術(shù)前臟器功能的特殊評估???1.心功能及心臟疾病評估區(qū)別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進(jìn)行心血管系統(tǒng)評價的重要內(nèi)容。美國心臟病協(xié)會（AHA）指南提出不穩(wěn)定冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛和近期心梗）、心力衰竭失代償期、嚴(yán)重心律
5、失常、嚴(yán)重瓣膜疾病明顯影響心臟事件發(fā)生率。代謝當(dāng)量（metabolicequivalentoftask，MET）＜4（表2）是老年患者圍術(shù)期心血管事件的重要危險因素，Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)（表3和表4）是預(yù)測老年患者圍術(shù)期心臟事件的經(jīng)典評估指標(biāo)。老年患者心血管功能除受衰老進(jìn)程影響外，還常受各種疾病的損害，對疑有心血管疾病的患者酌情行心臟超聲、冠狀動脈造影、心導(dǎo)管或核素等檢查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，術(shù)前建議進(jìn)行冠狀動脈造影篩查，以明確診斷并評估心功能。對高血壓病患者宜行動態(tài)血壓監(jiān)測，檢查眼底并明確有無繼發(fā)心、腦、腎并發(fā)癥及其損害程度。對
6、心律失常或心肌缺血患者應(yīng)行動態(tài)心電圖檢查。室壁瘤的患者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)超聲檢查篩查是否為真性室壁瘤。另外，應(yīng)根據(jù)AHA指南對合并有心臟病的患者進(jìn)行必要的處理。表2?MET活動當(dāng)量評價??Duke活動平板評分?Duke活動平板評分是一經(jīng)過驗證的根據(jù)運動時間、ST段壓低和運動中心絞痛程度來進(jìn)行危險分層的指標(biāo)。Duke評分＝運動時間(min)-5?X?ST段下降(mm)-(4?X心絞痛指數(shù))。??心絞痛指數(shù):?0:運動中無心絞痛;1:運動中有心絞痛;?2:因心絞痛需終止運動試驗。?Duke評分?:≥5分低危，1年病死率0.25％；?-10至+4分中危，1年病死率
7、1.25％；?≤-11高危，1年病死率5.25％。?75歲以上老年人，Duke計分可能會受影響。注：根據(jù)Duke活動指數(shù)和AHA運動標(biāo)準(zhǔn)估計不同活動程度代謝能量需要，以代謝當(dāng)量（MET）為單位。心臟病患者施行非心臟手術(shù)時，若MET<4則患者耐受力差，手術(shù)危險性大；MET≥4臨床危險性較小。表3?Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)注：PaO2：動脈氧分壓；PaCO2：動脈二氧化碳分壓；BUN：尿素氮；Cr：肌酐；GOT：血清谷草轉(zhuǎn)氨酶；1mmHg=0.133kPa。表4心功能分級與Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)???改良心臟風(fēng)險指數(shù)（revisedcardiacri
8、skindex，RCRI）（表5）簡單明了，在老年患者術(shù)后重大心血管事件的預(yù)測中具有重要作用，
