黃斑裂孔手術(shù)治療課件

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1、一、定義、歷史和流行病學(xué)黃斑裂孔是指黃斑部視網(wǎng)膜內(nèi)界膜至感光細(xì)胞層發(fā)生的組織缺損它分為特發(fā)性和非特發(fā)性（近視和外傷）二、病因和發(fā)病機(jī)制病因：特發(fā)性黃斑裂孔可能與以下因素有關(guān)：玻璃體牽拉、囊樣視網(wǎng)膜變性、全身血管疾病、視網(wǎng)膜色素上皮異常、內(nèi)分泌改變以及全身雌激素治療等非特發(fā)性黃斑裂孔的有關(guān)因素，如外傷、高度近視、囊樣黃斑水腫、炎癥、視網(wǎng)膜變性類疾病、黃斑前膜和日蝕性視網(wǎng)膜病變等。有關(guān)發(fā)病機(jī)制尚不清楚三、臨床表現(xiàn)和Gass分期（特發(fā)性黃斑裂孔）癥狀Gass分期：Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期四、黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)發(fā)展史80年代以前主要采用鞏膜外手術(shù)：相應(yīng)裂孔處的鞏膜黃

2、斑外電凝、冷凝、鞏膜扣帶術(shù)、黃斑兜帶術(shù)、鞏膜縮短術(shù)或這些方法的不同組合手術(shù)操作難度大、并發(fā)癥多、黃斑區(qū)電凝或冷凝導(dǎo)致中心視力下降Gonvers和Machemer（1982年）首先報道采用玻璃體切割，氣-液交換，術(shù)后俯臥位治療黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)簡單化，并且更多保存中心視力Miyake（1984，1986年）首次提出單純玻璃體腔注氣治療操作簡單、安全、對視網(wǎng)膜組織損傷小、可多次重復(fù)等特點80年代末至90年代初，有人開始報道使用生物因子封閉黃斑裂孔，包括自體濃縮血小板、自體血清、TGF-β2等，稱之為生物膠五、手術(shù)方法選擇以及適應(yīng)證手術(shù)指征：1、黃斑裂孔性

3、視網(wǎng)膜脫離，其脫離范圍超過顳下方的均為手術(shù)治療指征，局限于黃斑周圍的淺脫離可不急于手術(shù)治療，因為視網(wǎng)膜脫離長期無變化，可保持有用的閱讀視力，且視網(wǎng)膜脫離有可能通過藥物或其他保守治療可自行回退2、有無玻璃體后脫離（PVD）及明確的黃斑區(qū)玻璃體牽拉3、發(fā)病時間長短及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）嚴(yán)重程度4、有無高度近視及后鞏膜葡萄腫5、患者全身情況等（一）單純玻璃體腔注氣術(shù)適應(yīng)證：發(fā)病時間短，存在玻璃體后脫離，無明確玻璃體-黃斑牽拉，無嚴(yán)重PVR的黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者。優(yōu)點：手術(shù)簡單易行，短時間即可完成，不造成黃斑視網(wǎng)膜損傷，其視網(wǎng)膜解剖復(fù)位達(dá)80%，視

4、力提高兩行達(dá)45%。膨脹氣體：SF6、C2F6、C3F8也可選用空氣注射的量：SF6一般為1~1.5毫升，如為不需要放液的眼，注射C3F8氣體的量不應(yīng)超過0.6~0.7毫升。C2F6氣體也介于兩者之間0.8~1.2毫升。手術(shù)技巧術(shù)后采取俯臥位該方法復(fù)位率達(dá)80%，視力提高兩行達(dá)45%，國內(nèi)趙東升教授等（1988年）報道使用該法治療70只眼黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，成功率達(dá)91.4%[4]。（二）玻璃體切割聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)填充玻璃體切割適應(yīng)證：1、合并PVR者，視網(wǎng)膜出現(xiàn)固定皺褶2、黃斑裂孔周圍出現(xiàn)前膜，將影響術(shù)后裂孔閉合，需在玻璃體手術(shù)中剝除3、單純玻璃體腔內(nèi)注

5、氣，如無手術(shù)操作問題而視網(wǎng)膜未復(fù)位者，可行玻璃體手術(shù)，多數(shù)情況為黃斑裂孔周圍玻璃體牽拉未解除眼內(nèi)填充物：黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離經(jīng)玻璃體切割、黃斑孔周圍增生膜剝除后，絕大多數(shù)病例使用玻璃體腔內(nèi)膨脹氣體填充即可考慮使用硅油填充：1、部分黃斑“白孔”患者，RPE和脈絡(luò)膜血管大部分萎縮，玻璃體切割聯(lián)合膨脹氣體失敗者2、嚴(yán)重的PVR，特別是合并前PVR患者，術(shù)后易復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離3、有些病例黃斑裂孔合并周邊裂孔，特別是多發(fā)周邊裂孔或周邊裂孔較大時4、因年齡和全身條件保持頭低位困難者，使用硅油填充可提高手術(shù)成功率5、氣體填充失敗，患者心理和經(jīng)濟(jì)狀況不能承受再次手術(shù)失敗者。

6、3、手術(shù)技巧：（1）麻醉（2）玻璃體切割（3）氣-液交換展平視網(wǎng)膜以及使用膨脹氣體填充及硅油填充（4）術(shù)后氣體填充患者需保持俯臥位，硅油填充者跟頭位影響較少。（三）封閉黃斑裂孔方法選擇1、黃斑周圍冷凝或光凝術(shù)：光凝在無晶體眼，應(yīng)該在手術(shù)后幾天內(nèi)，眼內(nèi)氣體完全膨脹時進(jìn)行；在有晶體眼時，通過氣泡進(jìn)行氬激光光凝黃斑裂孔是很困難的，因此應(yīng)該在術(shù)中做后極部鞏膜加壓冷凝治療。2、生物因子：自體血清、自體濃縮血小板、TGF-β2六、并發(fā)癥白內(nèi)障青光眼角膜變性硅油乳化眼內(nèi)出血眼內(nèi)炎等等七、討論手術(shù)使黃斑裂孔導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離在解剖上復(fù)位，這可能很容易完成，為達(dá)到這一點有很多

7、不同的手術(shù)方法可以采用，或者把這些手術(shù)變動一下作為玻璃體視網(wǎng)膜改良手術(shù)傳統(tǒng)的黃斑裂孔冷凝和光凝以及其他鞏膜扣帶術(shù)等，均因為手術(shù)方法困難，或是組織損傷較大等原因，現(xiàn)在越來越少人采用了從1982年Gonver和Machemer首次成功報道用單純玻璃體切割術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)方法治療黃斑裂孔導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離后，并在該手術(shù)方法基礎(chǔ)發(fā)展了玻璃體切割注氣或硅油等聯(lián)合手術(shù)，由于該方法視網(wǎng)膜脫離復(fù)位率高，并發(fā)癥少，目前被廣泛接受進(jìn)入90年代后，Glaser等認(rèn)為，在玻璃體切割手術(shù)中使用β2轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β2）、自體血清、自體濃縮血小板等，有助于黃斑裂孔的封閉，增進(jìn)視力。不管

8、是哪一種手術(shù)方法治療黃斑裂孔以及其所致的視網(wǎng)膜脫離，我們的希望不僅