燒傷護理查房課件_1

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1、燒傷護理查房患者，李永容，女，38歲，因‘燒傷致頭面部、頸部及雙手腕伴疼痛1小時’于2012年2月13日18：00由普外科入我科，神志清楚，急性痛苦病容，查T37C、R16,P100次/分，BP185/135mmhg,SPO299%，帶入氣管插管一顆接氧氣4/分吸入，通暢，左手背帶入靜脈留置針一顆接0.9%NS500通暢，帶入尿管一顆，尿色黃清，面部見約3%燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面紅潤，見大量滲液，上下眼瞼水腫明顯，雙眼不能睜開，口腔水腫，見滲出液溢出，頸部水腫，頸部見面積約1%燒傷面，創(chuàng)面紅潤并見大量滲液，入科后立即床旁心電監(jiān)護，抽動脈查血氣分

2、析一次，樊正江醫(yī)師在床旁行右鎖骨下深靜脈置管術(shù)，內(nèi)置15cm，接輸液通暢，查靜脈血結(jié)果提示：WBC（白細胞）：16.8/l,RBC(紅細胞）：4.33/L,HGB(血紅蛋白濃度）：127g/l,PLT(血小板數(shù)目）：258/L,診斷：1.呼吸道燒傷：喉頭水腫2：頭面部3%淺II燒傷3：雙腕部1%淺II燒傷4：頸部1%淺II燒傷5：原發(fā)性高血壓目前治療：1：頭孢他啶、奧硝唑靜滴，一日兩次，抗感染。2：泮托拉唑制酸，保護胃黏膜。3：硝普鈉微泵泵入，據(jù)血壓調(diào)節(jié)泵入速度。4：加強營養(yǎng)。5：氨溴索30mg每日兩次霧化吸入，稀釋痰液。根據(jù)以上護理評

3、估提出以下護理診斷1：有窒息的危險與頭面部呼吸道等部位燒傷有關(guān)2：皮膚完全性受損與燒傷導致皮膚破壞有關(guān)3：體液不足與燒傷后體液大量丟失有關(guān)4：有感染的危險與燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)5：組織灌注量不足與燒傷后體液丟失、循環(huán)血容量不足有關(guān)6：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān)7：自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關(guān)護理措施1：保持呼吸道通暢（1）:鼓勵傷員深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及時清理呼吸道分泌物，翻身拍背。（2）：吸氧，氧濃度一般不超過40%（3）：嚴格掌握并觀察記錄輸液量及速度（4）：嚴格

4、呼吸道管理及無菌技術(shù)，正確進行氣道內(nèi)吸引，吸痰管經(jīng)氣切套管插入氣管及支氣管，深度通常需超過13—15cm以保證有效吸痰，同時又能刺激氣道引起咳嗽有利于痰液排除，每次吸痰時間不宜超過15s，以防機體缺氧。2：補充液體，維持有效循環(huán)（1）：一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。（2）觀察液體復蘇效果觀察指標：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。（3）：做好中心靜脈置管的維護，每日消毒針眼處，更換敷貼，保持輸液通暢。率3：創(chuàng)面的護理（1）抬高肢體，注意觀察肢體末梢血液循環(huán)。(2)保持敷料的清潔和干燥。（3）定時翻身，

5、每2h翻身一次。（4）控制室溫于28c~32℃，濕度70%左右。（5）隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液。（6）適當約束肢體，防止無意抓傷。（7）創(chuàng)面不應覆蓋任何敷料或被單。感染的護理1：嚴格消毒隔離制度，宜設有層流裝置的單人間2：嚴密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥3：做好口腔和會陰護理，防止創(chuàng)面感染4：加強各種治療性導管的護理，嚴格無菌操作加強心理護理：（1）護士善于識別患者住院期間的應急源。（2）多關(guān)心鼓勵病人，提高適應能力，糾正患者的不良反應。營養(yǎng)支持護理：1：大面積燒傷引起組織破壞加速，體液、蛋白質(zhì)和能量持續(xù)

6、丟失，燒傷后分解代謝增強，若各種營養(yǎng)素得不到及時合理的補充，對治療極為不利，因此，在燒傷治療中，充分有效的營養(yǎng)支持療法能為集體提供創(chuàng)面修復所需要的熱能和各種營養(yǎng)物質(zhì)，阻止或減少自身蛋白的分解，增加集體免疫力，促進創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥。2：早期少量進食可促進胃腸功能的恢復，減少腸道細菌的移位。3：給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑或腸外營養(yǎng)該患者同時進行腸外營養(yǎng)補充。并發(fā)癥的觀察和護理1：保持室內(nèi)空氣流通，每日空氣消毒兩次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房備快速手消毒劑，接觸患者后均需嚴格手消毒。2：加強觀察和創(chuàng)面護理，密切觀察體溫變化，觀察創(chuàng)面有無膿

7、性分泌物，有無壞死和異味。