危重患者的護(hù)理評(píng)估

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1、危重患者的護(hù)理評(píng)估最好的監(jiān)護(hù)儀有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士是最好的監(jiān)護(hù)儀!護(hù)理評(píng)估概念護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具細(xì)致的觀察系統(tǒng)的檢查找出患者正常或異常征象提出問(wèn)題。重要性危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評(píng)估往往能使患者的生命瞬間通過(guò)正確的判斷和處理而被得以挽救。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)護(hù)理觀察護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容注意輕重緩急護(hù)理評(píng)估的方法護(hù)理評(píng)估直接評(píng)估間接評(píng)估護(hù)理評(píng)估的方法危重患者的護(hù)理評(píng)估評(píng)估快速評(píng)估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG系統(tǒng)評(píng)估：“ABCD

2、E”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）快速評(píng)估——生命體征體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低快速評(píng)估——SpO2第5生命體征原理：是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量

3、，間接測(cè)得SpO2正常值：90-100%。SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素:1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。快速評(píng)估——血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmo

4、l/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估評(píng)估方法——床旁觀察評(píng)估——儀器分析評(píng)估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音異常呼吸評(píng)估異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大

5、帶鼾聲危重病人的護(hù)理評(píng)估入科前評(píng)估入科時(shí)評(píng)估入科后整體評(píng)估外出檢查的評(píng)估轉(zhuǎn)科的評(píng)估轉(zhuǎn)院、出院的評(píng)估了解患者來(lái)源入室的原因基本病情、意識(shí)狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及治療儀器接到患者準(zhǔn)備入科的通知根據(jù)病情備物：心電護(hù)儀，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等123入室前評(píng)估患者入室即刻評(píng)估遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評(píng)估B-呼吸評(píng)估C-循環(huán)和腦灌注的評(píng)估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測(cè)管道全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估你如何根據(jù)病人情況作出全面的護(hù)理評(píng)估全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估環(huán)境安全床單位從頭到腳的

6、觀察專科疾病觀察臨床輔助檢查資料儀器設(shè)備運(yùn)作情況液體管理全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)危機(jī)值管理酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂的急救外出檢查管理出發(fā)前評(píng)估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化權(quán)衡檢查對(duì)患者診治的利弊根據(jù)患者病情，準(zhǔn)備充足的搶救物品和觀察病情的工具確定隨行醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)科時(shí)評(píng)估評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同物品是否齊全醫(yī)囑各項(xiàng)收費(fèi)各種檢查完成情況是否退藥轉(zhuǎn)運(yùn)、出院時(shí)評(píng)估評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同出院費(fèi)用醫(yī)療、護(hù)理記錄完成情況是否有潛在醫(yī)患糾紛危重病人護(hù)理評(píng)估要求連續(xù)性整體性綜合性評(píng)判性危重患者的病情記錄危重病人

7、護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是第一時(shí)間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰是書(shū)寫各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則。系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)1.（1）PaO280～100mmHg（2）SaO295?3%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，24?3mmol/L5.BE0?3mmol/LPaO260mmHg為缺氧的治療點(diǎn)PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2

8、<35mmHg為通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多；系統(tǒng)評(píng)估——循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估快速而有效的判讀血壓：橈動(dòng)脈—SBP﹥80mmHg股動(dòng)脈—SBP﹥70mmHg頸動(dòng)脈—SBP﹥60mmHg血壓的測(cè)量中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴(kuò)血管藥物CVP）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血管升壓藥CVP）