危重患者的護理評估

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1、危重患者的護理評估最好的監(jiān)護儀有經(jīng)驗的護士是最好的監(jiān)護儀!護理評估概念護士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具細致的觀察系統(tǒng)的檢查找出患者正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}。重要性危重病人病情變化快，細心和專業(yè)護理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細心和專業(yè)護理觀察護理評估的內(nèi)容注意輕重緩急護理評估的方法護理評估直接評估間接評估護理評估的方法危重患者的護理評估評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG系統(tǒng)評估：“ABCD

2、E”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）快速評估——生命體征體溫低于35℃或突然升高達39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時高時低快速評估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量

3、，間接測得SpO2正常值：90-100%。SpO2監(jiān)測的影響因素:1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。5、血管收縮劑:使SpO2測值下降?？焖僭u估——血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmo

4、l/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）系統(tǒng)評估——呼吸評估評估方法——床旁觀察評估——儀器分析評估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運動呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音異常呼吸評估異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大

5、帶鼾聲危重病人的護理評估入科前評估入科時評估入科后整體評估外出檢查的評估轉(zhuǎn)科的評估轉(zhuǎn)院、出院的評估了解患者來源入室的原因基本病情、意識狀態(tài)、需要準備的監(jiān)護及治療儀器接到患者準備入科的通知根據(jù)病情備物：心電護儀，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等123入室前評估患者入室即刻評估遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評估B-呼吸評估C-循環(huán)和腦灌注的評估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測管道全面、整體的護理觀察與評估你如何根據(jù)病人情況作出全面的護理評估全面、整體的護理觀察與評估環(huán)境安全床單位從頭到腳的

6、觀察?？萍膊∮^察臨床輔助檢查資料儀器設(shè)備運作情況液體管理全面、整體的護理觀察與評估實驗室指標危機值管理酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂的急救外出檢查管理出發(fā)前評估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化權(quán)衡檢查對患者診治的利弊根據(jù)患者病情，準備充足的搶救物品和觀察病情的工具確定隨行醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)科時評估評估重點和外出檢查相同物品是否齊全醫(yī)囑各項收費各種檢查完成情況是否退藥轉(zhuǎn)運、出院時評估評估重點和外出檢查相同出院費用醫(yī)療、護理記錄完成情況是否有潛在醫(yī)患糾紛危重病人護理評估要求連續(xù)性整體性綜合性評判性危重患者的病情記錄危重病人

7、護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證。及時、準確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫(yī)療與護理記錄的基本原則。系統(tǒng)評估——呼吸評估血氣監(jiān)測指標1.（1）PaO280～100mmHg（2）SaO295?3%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，24?3mmol/L5.BE0?3mmol/LPaO260mmHg為缺氧的治療點PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2

8、<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；系統(tǒng)評估——循環(huán)評估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估快速而有效的判讀血壓：橈動脈—SBP﹥80mmHg股動脈—SBP﹥70mmHg頸動脈—SBP﹥60mmHg血壓的測量中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴血管藥物CVP）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負荷（胸腹腔壓力增加、使用血管升壓藥CVP）