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1、財(cái)團(tuán)法人中技社100年度「科技獎(jiǎng)學(xué)金」申請書科技創(chuàng)意組□個(gè)人申請□團(tuán)隊(duì)申請(共人)申請人(團(tuán)隊(duì)代表人)姓名：學(xué)校：系所：年級：o大學(xué)o研究所創(chuàng)意主題： 編號：申請者勿填106臺(tái)北市敦化南路2段97號8樓電話：02-27049805轉(zhuǎn)62分機(jī)傳真：02-27055044目 錄(檢核表)一、基本資料□1.系所推薦表□2.申請表□3.自傳(1,000字)－個(gè)人申請?zhí)顚憟F(tuán)隊(duì)介紹－團(tuán)隊(duì)申請?zhí)顚憽?.學(xué)生證及身份證正反面影印本各乙份□5.成績單(正本)□6.教授或?qū)I(yè)人士推薦函(至少一封)□7.創(chuàng)意基本資料表(專利、發(fā)明獎(jiǎng)、構(gòu)想書等)□二
2、、研究、發(fā)明或創(chuàng)意成果及(或)商業(yè)化構(gòu)想書等詳細(xì)資料□三、績優(yōu)事蹟□1.參與學(xué)校及國內(nèi)具創(chuàng)意性社團(tuán)活動(dòng)成果□2.參與國際相關(guān)活動(dòng)成果□3.獲得國內(nèi)外相關(guān)創(chuàng)意或發(fā)明獎(jiǎng)□4.獲得國內(nèi)外專利項(xiàng)目□四、未抄襲他人創(chuàng)意之切結(jié)書□五、附件－績優(yōu)事蹟?shù)茸C明影本註：申請資料送出前，請仔細(xì)檢查上列文件，並在”□”中打“V”。財(cái)團(tuán)法人中技社「科技獎(jiǎng)學(xué)金－科技創(chuàng)意組」推薦表個(gè)人申請(校名)(所屬學(xué)院)學(xué)生姓名： 系所：歷學(xué)年各學(xué)期學(xué)業(yè)及操行成績年級學(xué)業(yè)成績操行成績上學(xué)期下學(xué)期平均上學(xué)期下學(xué)期平均大一大二大三大四大五碩一碩二備註：請著重具創(chuàng)意及研發(fā)潛力之學(xué)生為優(yōu)先推薦對象。聯(lián)絡(luò)電話：()
3、傳真電話：（ ）E-mail:：：承辦單位 承辦人 主管簽章 簽 章財(cái)團(tuán)法人中技社「科技獎(jiǎng)學(xué)金－科技創(chuàng)意組」推薦表團(tuán)隊(duì)申請(校名)歷學(xué)年學(xué)業(yè)及操行平均成績團(tuán)隊(duì)姓名系所年級成績大一大二大三大四大五碩一碩二成員1(代表人)學(xué)業(yè)操行成員2學(xué)業(yè)操行成員3學(xué)業(yè)操行成員4學(xué)業(yè)操行成員5學(xué)業(yè)操行註：1.學(xué)士生檢附大學(xué)期間歷學(xué)年學(xué)業(yè)及操行成績，碩士生檢附碩士期間歷學(xué)年學(xué)業(yè)及操行成續(xù)。2.團(tuán)隊(duì)成員可跨系，不可跨校，至多5人。聯(lián)絡(luò)電話：()傳真電話：（?。〦-mail:：：承辦單位 承辦人 主管簽章 簽 章財(cái)團(tuán)法人中技社100年度「科技獎(jiǎng)學(xué)
4、金－科技創(chuàng)意組」申請表個(gè)人申請創(chuàng)意主題創(chuàng)意主題摘要說明(限100字內(nèi))資本資料：申請人(英文同護(hù)照)中:出生年月日二吋彩色照(請浮貼)片英:性別□男□女身份證字號學(xué)校中：英:系所中:英:E-MAIL戶籍地址戶籍電話通訊地址聯(lián)絡(luò)電話聯(lián)絡(luò)手機(jī)備註申請資料請依目錄順序排放裝訂。財(cái)團(tuán)法人中技社100年度「科技研究獎(jiǎng)學(xué)金－科技創(chuàng)意組」申請表團(tuán)隊(duì)申請創(chuàng)意主題創(chuàng)意主題摘要說明(限100字內(nèi))基本資料：代表人姓名(成員1)出生年月日二吋彩色照片身份證字號手機(jī)號碼戶籍電話聯(lián)絡(luò)電話戶籍地址聯(lián)絡(luò)地址學(xué)校/系所/年級E-mail姓名(成員2)出生年月日二吋彩色照片身份證字號手機(jī)號碼戶籍電
5、話聯(lián)絡(luò)電話戶籍地址聯(lián)絡(luò)地址學(xué)校/系所/年級E-mail團(tuán)隊(duì)申請財(cái)團(tuán)法人中技社100年度「科技研究獎(jiǎng)學(xué)金－科技創(chuàng)意組」申請表基本資料：姓名(成員3)出生年月日二吋彩色照片身份證字號手機(jī)號碼戶籍電話聯(lián)絡(luò)電話戶籍地址聯(lián)絡(luò)地址學(xué)校/系所/年級E-mail姓名(成員4)出生年月日二吋彩色照片身份證字號手機(jī)號碼戶籍電話聯(lián)絡(luò)電話戶籍地址聯(lián)絡(luò)地址學(xué)校/系所/年級E-mail姓名(成員5)出生年月日二吋彩色照片身份證字號手機(jī)號碼戶籍電話聯(lián)絡(luò)電話戶籍地址聯(lián)絡(luò)地址學(xué)校/系所/年級E-mail註：團(tuán)隊(duì)成員至多5名。個(gè)人申請自傳註:表格空間不足時(shí)，請自行加頁說明。團(tuán)隊(duì)申請團(tuán)隊(duì)介紹團(tuán)隊(duì)成員專
6、長說明合作分工情形說明註:表格空間不足時(shí)，請自行加頁說明。個(gè)人申請身份證(正反面影本)學(xué)生證(正反面影本)團(tuán)隊(duì)申請學(xué)生證(正反面影本)團(tuán)隊(duì)代表人(正面)(成員1)成員1(反面)成員2(正面)成員2(反面)成員3(正面)成員3(反面)團(tuán)隊(duì)申請學(xué)生證(正反面影本)成員4(正面)成員4(反面)成員5(正面)成員5(反面)團(tuán)隊(duì)申請身份證(正反面影本)團(tuán)隊(duì)代表人(正面)(成員1)成員1(反面)成員2(正面)成員2(反面)成員3(正面)成員3(反面)團(tuán)隊(duì)申請身份證(正反面影本)成員4(正面)成員4(反面)成員5(正面)成員5(反面)成績單正本註：以團(tuán)隊(duì)方式申請者，所有成員均需
7、檢附。教授推薦函(浮貼)項(xiàng)目創(chuàng)意基本資料專利一、專利內(nèi)容(應(yīng)與所附上之專利上記載一致)中文名稱： 英文名稱： 專利取得國家： 取得日期： 專利或發(fā)明人姓名： 專利所有權(quán)人姓名： 二、專利摘要(簡單敘述)：三、專利說明發(fā)明所屬技術(shù)領(lǐng)域：先前技術(shù)：專利內(nèi)容：取得專利範(fàn)圍：四、對產(chǎn)業(yè)的實(shí)際貢獻(xiàn)與市場開發(fā)潛力：創(chuàng)意發(fā)明獎(jiǎng)一、發(fā)明獎(jiǎng)內(nèi)容(應(yīng)與所附上之發(fā)明獎(jiǎng)項(xiàng)上記載一致)中文名稱：
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