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1、財團法人中技社100年度「科技獎學(xué)金」申請書科技創(chuàng)意組□個人申請□團隊申請(共人)申請人(團隊代表人)姓名：學(xué)校：系所：年級：o大學(xué)o研究所創(chuàng)意主題： 編號：申請者勿填106臺北市敦化南路2段97號8樓電話：02-27049805轉(zhuǎn)62分機傳真：02-27055044目 錄(檢核表)一、基本資料□1.系所推薦表□2.申請表□3.自傳(1,000字)－個人申請?zhí)顚憟F隊介紹－團隊申請?zhí)顚憽?.學(xué)生證及身份證正反面影印本各乙份□5.成績單(正本)□6.教授或?qū)I(yè)人士推薦函(至少一封)□7.創(chuàng)意基本資料表(專利、發(fā)明獎、構(gòu)想書等)□二
2、、研究、發(fā)明或創(chuàng)意成果及(或)商業(yè)化構(gòu)想書等詳細(xì)資料□三、績優(yōu)事蹟□1.參與學(xué)校及國內(nèi)具創(chuàng)意性社團活動成果□2.參與國際相關(guān)活動成果□3.獲得國內(nèi)外相關(guān)創(chuàng)意或發(fā)明獎□4.獲得國內(nèi)外專利項目□四、未抄襲他人創(chuàng)意之切結(jié)書□五、附件－績優(yōu)事蹟?shù)茸C明影本註：申請資料送出前，請仔細(xì)檢查上列文件，並在”□”中打“V”。財團法人中技社「科技獎學(xué)金－科技創(chuàng)意組」推薦表個人申請(校名)(所屬學(xué)院)學(xué)生姓名： 系所：歷學(xué)年各學(xué)期學(xué)業(yè)及操行成績年級學(xué)業(yè)成績操行成績上學(xué)期下學(xué)期平均上學(xué)期下學(xué)期平均大一大二大三大四大五碩一碩二備註：請著重具創(chuàng)意及研發(fā)潛力之學(xué)生為優(yōu)先推薦對象。聯(lián)絡(luò)電話：()
3、傳真電話：（ ）E-mail:：：承辦單位 承辦人 主管簽章 簽 章財團法人中技社「科技獎學(xué)金－科技創(chuàng)意組」推薦表團隊申請(校名)歷學(xué)年學(xué)業(yè)及操行平均成績團隊姓名系所年級成績大一大二大三大四大五碩一碩二成員1(代表人)學(xué)業(yè)操行成員2學(xué)業(yè)操行成員3學(xué)業(yè)操行成員4學(xué)業(yè)操行成員5學(xué)業(yè)操行註：1.學(xué)士生檢附大學(xué)期間歷學(xué)年學(xué)業(yè)及操行成績，碩士生檢附碩士期間歷學(xué)年學(xué)業(yè)及操行成續(xù)。2.團隊成員可跨系，不可跨校，至多5人。聯(lián)絡(luò)電話：()傳真電話：（?。〦-mail:：：承辦單位 承辦人 主管簽章 簽 章財團法人中技社100年度「科技獎學(xué)
4、金－科技創(chuàng)意組」申請表個人申請創(chuàng)意主題創(chuàng)意主題摘要說明(限100字內(nèi))資本資料：申請人(英文同護照)中:出生年月日二吋彩色照(請浮貼)片英:性別□男□女身份證字號學(xué)校中：英:系所中:英:E-MAIL戶籍地址戶籍電話通訊地址聯(lián)絡(luò)電話聯(lián)絡(luò)手機備註申請資料請依目錄順序排放裝訂。財團法人中技社100年度「科技研究獎學(xué)金－科技創(chuàng)意組」申請表團隊申請創(chuàng)意主題創(chuàng)意主題摘要說明(限100字內(nèi))基本資料：代表人姓名(成員1)出生年月日二吋彩色照片身份證字號手機號碼戶籍電話聯(lián)絡(luò)電話戶籍地址聯(lián)絡(luò)地址學(xué)校/系所/年級E-mail姓名(成員2)出生年月日二吋彩色照片身份證字號手機號碼戶籍電
5、話聯(lián)絡(luò)電話戶籍地址聯(lián)絡(luò)地址學(xué)校/系所/年級E-mail團隊申請財團法人中技社100年度「科技研究獎學(xué)金－科技創(chuàng)意組」申請表基本資料：姓名(成員3)出生年月日二吋彩色照片身份證字號手機號碼戶籍電話聯(lián)絡(luò)電話戶籍地址聯(lián)絡(luò)地址學(xué)校/系所/年級E-mail姓名(成員4)出生年月日二吋彩色照片身份證字號手機號碼戶籍電話聯(lián)絡(luò)電話戶籍地址聯(lián)絡(luò)地址學(xué)校/系所/年級E-mail姓名(成員5)出生年月日二吋彩色照片身份證字號手機號碼戶籍電話聯(lián)絡(luò)電話戶籍地址聯(lián)絡(luò)地址學(xué)校/系所/年級E-mail註：團隊成員至多5名。個人申請自傳註:表格空間不足時，請自行加頁說明。團隊申請團隊介紹團隊成員專
6、長說明合作分工情形說明註:表格空間不足時，請自行加頁說明。個人申請身份證(正反面影本)學(xué)生證(正反面影本)團隊申請學(xué)生證(正反面影本)團隊代表人(正面)(成員1)成員1(反面)成員2(正面)成員2(反面)成員3(正面)成員3(反面)團隊申請學(xué)生證(正反面影本)成員4(正面)成員4(反面)成員5(正面)成員5(反面)團隊申請身份證(正反面影本)團隊代表人(正面)(成員1)成員1(反面)成員2(正面)成員2(反面)成員3(正面)成員3(反面)團隊申請身份證(正反面影本)成員4(正面)成員4(反面)成員5(正面)成員5(反面)成績單正本註：以團隊方式申請者，所有成員均需
7、檢附。教授推薦函(浮貼)項目創(chuàng)意基本資料專利一、專利內(nèi)容(應(yīng)與所附上之專利上記載一致)中文名稱： 英文名稱： 專利取得國家： 取得日期： 專利或發(fā)明人姓名： 專利所有權(quán)人姓名： 二、專利摘要(簡單敘述)：三、專利說明發(fā)明所屬技術(shù)領(lǐng)域：先前技術(shù)：專利內(nèi)容：取得專利範(fàn)圍：四、對產(chǎn)業(yè)的實際貢獻與市場開發(fā)潛力：創(chuàng)意發(fā)明獎一、發(fā)明獎內(nèi)容(應(yīng)與所附上之發(fā)明獎項上記載一致)中文名稱：
8、
