嗜鉻細胞瘤麻醉

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1、嗜鉻細胞瘤手術的麻醉與圍術期管理魏新川什么是嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）起源于嗜鉻細胞的腫瘤胚胎早期交感神經(jīng)元細胞→交感神經(jīng)母細胞嗜鉻母細胞多數(shù)嗜鉻母細胞→胚胎腎上腺髓質→出生后發(fā)育成熟部分嗜鉻母細胞（隨交感神經(jīng)母細胞）→椎旁或主動脈前交感神經(jīng)節(jié)→出生后退化并逐漸消失絕大部分嗜鉻細胞瘤發(fā)生于腎上腺髓質腎上腺外的嗜鉻細胞瘤可發(fā)生于自頸動脈體至盆腔的任何部位，但主要見于頸動脈體、腹主動脈旁的交感神經(jīng)節(jié)，以及胸腔、膀胱旁等部位?！笆茹t的副神經(jīng)節(jié)瘤”或異位嗜鉻細胞瘤。基本病理生理改變嗜鉻細胞瘤能自主分泌

2、兒茶酚胺去甲腎上腺素：α受體腎上腺素：α、β受體血管長期處于收縮狀態(tài)，血容量嚴重不足臨床表現(xiàn)可見于任何年齡，但多見于青壯年，高發(fā)年齡為20～50歲，患者性別間無明顯差別。臨床癥狀多變，可產(chǎn)生各種不同的癥狀，最常見的是高血壓、頭痛、心悸、出汗一）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)（一）高血壓：最主要的癥狀，有陣發(fā)性和持續(xù)性二型1、陣發(fā)性高血壓型：特征性表現(xiàn)。常有誘因，伴隨其他癥狀，嚴重者可發(fā)生心、腦血管意外。2、持續(xù)性高血壓型:可多年被誤診為原發(fā)性高血壓（二）低血壓、休克:預后常較惡劣（三）心臟表現(xiàn)：兒茶酚胺心肌病--局灶性心肌壞死，病理特點為心

3、肌收縮帶壞死，臨床特點類似心肌梗死。不宜使用洋地黃治療二）代謝紊亂基礎代謝增高,糖代謝紊亂,脂代謝紊亂,等三）其他表現(xiàn)：消化系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)，其他麻醉前準備與評估一）麻醉前準備α-腎上腺素受體阻滯劑的應用是麻醉前準備最重要和基本的內容。1、控制血壓：最常用藥物為酚芐明（phenoxybenzamine），是長效的α1受體阻滯劑。哌唑嗪，鈣通道阻滯劑2、糾正心律失常：在使用α受體阻滯劑后，加用β受體阻滯劑3、補充容量4、改善一般情況5、兒茶酚胺心肌病的治療α受體阻滯劑及護心治療最重要的就是評估術前擴血管、擴容治療是否有效和充分。

4、常用的臨床判斷標準：1、血壓下降并穩(wěn)定于正常水平，無陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗等現(xiàn)象，2、體重增加，3、輕度鼻塞，4、四肢末梢發(fā)涼感消失或感溫暖，甲床由蒼白轉為紅潤，5、紅細胞壓積下降<45%，二）麻醉前評估四、麻醉管理四、麻醉管理一）麻醉前用藥：二）麻醉方法：全麻×：氟烷、地氟烷、潘庫溴銨、筒箭毒堿、琥珀膽堿三）術中管理主要變化或危險是急劇的血流動力學改變,血壓急升驟降和心律失常（一）手術室內麻醉前準備兩條快速靜脈通道（含中心靜脈）有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓，必要時放置肺動脈漂浮導管床旁血氣分析、血糖檢測手術室內應備有可正常使

5、用的除顫器。常規(guī)準備血管活性藥物：酚妥拉明（推薦使用方法：濃度1mg/ml，單次1-5mg。）、艾司洛爾（濃度5mg/ml，單次0.5mg-1mg/kg，持續(xù)輸注50?g-200?g/kg/min）、硝普鈉（持續(xù)輸注0.5?g-1.5?g/kg/min）、去甲腎上腺素（單次0.1?g-0.2?g/kg,持續(xù)輸注0.05?g-1?g/kg/min）、腎上腺素（單次0.1?g-0.2?g/kg,持續(xù)輸注0.05?g-1?g/kg/min），必要時利多卡因、胺碘酮等。（二）容量治療術前有效的擴容治療并不能完全滿足術中需求，在腫瘤全

6、部靜脈被切斷前必須恰當進行預擴容一般情況下除補充禁食、禁水、腸道準備的丟失、生理需要量、第三間隙轉移、出血量等以外，用于擴容的量大約要達到病人血容量的20-30%（500-1500ml左右，根據(jù)病人具體情況需要靈活調整，有些病人需要量可能更大），在腫瘤靜脈全部切斷前均勻輸入（三）循環(huán)狀況調控：藥物＋觀察與溝通1、高血壓：①麻醉誘導期②手術期③嚴重缺氧或有二氧化碳蓄積探察、分離腫瘤時對瘤體的擠壓，當出現(xiàn)與之同步的血壓迅速上升，不能長時間等待觀察。迅速根據(jù)情況采用酚妥拉明1-5mg靜脈注射，硝普鈉微量泵輸人，先從0.5?g/kg

7、/min的劑量開始，根據(jù)血壓高低再隨時調整2、心律失常：艾司洛爾，美托洛爾，普萘洛爾（心得安），利多卡因，胺碘酮艾司洛爾，單次0.5mg-1mg/kg，持續(xù)輸注50?g-200?g/kg/min美托洛爾，單次1-5mg緩注，5分鐘后可重復，總量<15mg普萘洛爾，單次3-5mg緩注，5分鐘后可重復，總量<25mg利多卡因，50-100mg緩注，1.5-2mg/min滴注，總量<4mg/kg胺碘酮，75-150mg稀釋后分3次緩注，每次時間5-15分鐘，必要時0.5-0.75mg/min滴注維持，單次總量<150mg3、低血壓

8、：腫瘤切除后嚴重并發(fā)癥，可致死。提前停止一切降壓措施，并密切觀察血壓、心率、CVP變化，給以充分補充液體，必要時立即靜脈注入去甲腎上腺素0.1?g-0.2?g/kg，繼以微量泵持續(xù)輸注0.05?g-1?g/kg/min，腎上腺素亦可選擇使用。根據(jù)血壓水平調整速度，可延續(xù)到術后的一段時期。麻