營養(yǎng)與調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥

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1、第12章營養(yǎng)與調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥12.1腸外營養(yǎng)藥612.1.1脂肪乳712.1.2氨基酸1012.1.3多腔袋類腸外營養(yǎng)藥1712.2腸內(nèi)營養(yǎng)藥1912.2.1通用型腸內(nèi)營養(yǎng)藥2012.2.2疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)藥2512.3水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥2812.3.1水、電解質(zhì)補充藥2812.3.2酸堿平衡調(diào)節(jié)藥3412.4維生素類3412.5礦物質(zhì)類4141本章包括臨床營養(yǎng)(腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng))用藥及水、電解質(zhì)、酸堿平衡用藥、維生素和礦物質(zhì)用藥三大類。腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持是指通過消化道外或內(nèi)的各種途徑為患者提供較

2、為全面的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以期達到預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良(指營養(yǎng)不足)、增強患者對感染創(chuàng)傷等應(yīng)激(stress)的耐受力、減少并發(fā)癥、減少費用、改善患者的臨床結(jié)局(Outcome)的目的，從而使患者受益。根據(jù)其輸注途徑，分為腸外營養(yǎng)(ParenteralNutrition，PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrition，EN)。是否需要給患者腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持，是臨床的具體問題。目前中華醫(yī)學(xué)會腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會推薦用營養(yǎng)風險篩查和結(jié)合臨床來考慮是否有適應(yīng)證。營養(yǎng)風險的定義是“現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)相關(guān)的因素導(dǎo)致

3、患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風險”，是以臨床結(jié)局為終點，不是以出現(xiàn)營養(yǎng)不良為終點。當評分大于等于3分時，患者有營養(yǎng)風險。該篩查的評分來源有三個方面：一是疾病(包括將要進行的手術(shù))評分；二是營養(yǎng)狀況受損評分；三是年齡評分，如70歲以上的患者對饑餓的耐受性差，更需要營養(yǎng)支持。當有營養(yǎng)風險時(評分大于等于3分)結(jié)合臨床，需要為患者制定營養(yǎng)支持計劃。具體操作方法見“分會”2006和2008版的指南和規(guī)范。肥胖患者在患病時如有需要應(yīng)用腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持，目前的基本方法是：給予低熱量供給(每天20千卡/Kg或更低)和正常量的蛋白(氨基

4、酸)攝入。但并非所有存在營養(yǎng)風險的患者均需接受營養(yǎng)支持，應(yīng)結(jié)合臨床進行具體分析，下列情況一般不給腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持：(1)不可治愈、無存活希望的終末期患者，考慮用水、電解質(zhì)維持；(2)急診手術(shù)患者；(3)低BMI值的特殊個體。12.1腸外營養(yǎng)藥腸外營養(yǎng)(ParenteralNutrition，PN)是經(jīng)靜脈途徑為經(jīng)胃腸道攝取和利用營養(yǎng)物質(zhì)不能或不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，為患者的康復(fù)或生長需求提供必要的基質(zhì)。腸外營養(yǎng)既可作為腸內(nèi)營養(yǎng)不足的補充，也可以作為患者唯一的營養(yǎng)來源。是否需

5、要腸外營養(yǎng)支持，可以借助營養(yǎng)篩查工具，結(jié)合臨床，以了解是否具有營養(yǎng)支持適應(yīng)證。凡有營養(yǎng)支持適應(yīng)證的患者，如接受腸內(nèi)營養(yǎng)不能或不足，都是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證，如短腸綜合征、腸外瘺等，詳見分會指南和規(guī)范。腸外營養(yǎng)一般應(yīng)通過專門的靜脈途徑給予“全合一營養(yǎng)液”，外周靜脈是首選的輸注途徑，如果營養(yǎng)液滲透壓較高，或時間超過2周，推薦通過中心靜脈途徑[包括經(jīng)外周中心靜脈置管41(PICC)]輸注腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)期間應(yīng)定期評定臟器功能、血脂和電解質(zhì)狀況。長期腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥包括膽汁郁積、膽結(jié)石和肝功能異常。要了解腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和

6、處理，應(yīng)參考分會的指南和規(guī)范。12.1.1脂肪乳以往認為脂肪乳劑有兩個基本功能：為機體提供能量(每克脂肪提供9千卡熱能)和必需脂肪酸。除此兩個基本功能外，最近十年出現(xiàn)的ω-3脂肪乳劑可用來調(diào)節(jié)ω-3和ω-6脂肪酸的比例，是一種新型的脂肪乳劑。臨床研究顯示，合理的ω-3和ω-6的比例(1:3)有改善患者免疫功能和改善結(jié)局的作用。臨床上目前將脂肪乳劑分為長鏈和中長鏈兩大類。12.1.1.1長鏈脂肪乳長鏈脂肪乳劑，包括：脂肪乳注射液(C14~24)，是以靜脈注射標準的大豆油為基礎(chǔ)的脂肪乳劑；ω-3魚油脂肪乳注射液，是以精煉

7、魚油為基礎(chǔ)的脂肪乳劑；長鏈脂肪乳注射液(OO)，是指橄欖油和大豆油按比例混合的脂肪乳劑。脂肪乳注射液(C14～24)FatemulsionInjection(C14～24)【適應(yīng)證】用于腸外營養(yǎng)補充能量及必需脂肪酸?！咀⒁馐马棥竣俦酒飞饔糜谥敬x功能減退的患者；②應(yīng)密切觀察血清三酰甘油濃度；③新生兒和未成熟兒伴高膽紅素血癥或可疑肺動脈高壓者應(yīng)慎用本品，新生兒和未成熟兒長期使用本品須監(jiān)測血小板數(shù)目、肝功能和血清三酰甘油。④采血時，如本品還未從血流中完全清除，將干擾其他實驗室檢測項目(如膽紅素、乳酸脫氫酶、血氧飽和度、

8、血紅蛋白等)，也說明須做廓清檢查；⑤連續(xù)使用本品一周以上者，或在臨床上有需要時，應(yīng)做脂肪廓清觀察。簡易觀察方法是：空腹靜脈取血，離心后觀察血清，如果呈乳糜色或不透明，則原定的輸注計劃應(yīng)取消或延期實施；明顯高脂血癥不適宜應(yīng)用脂肪乳注射液；當患者脂肪廓清能力有可能降低時，應(yīng)再查血清三酰甘油。⑥脂肪乳輸注期間，血脂以不從原來水平有明顯增加為佳。⑦本品