營(yíng)養(yǎng)與調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥

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1、第12章?tīng)I(yíng)養(yǎng)與調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥12.1腸外營(yíng)養(yǎng)藥612.1.1脂肪乳712.1.2氨基酸1012.1.3多腔袋類(lèi)腸外營(yíng)養(yǎng)藥1712.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥1912.2.1通用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥2012.2.2疾病特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥2512.3水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥2812.3.1水、電解質(zhì)補(bǔ)充藥2812.3.2酸堿平衡調(diào)節(jié)藥3412.4維生素類(lèi)3412.5礦物質(zhì)類(lèi)4141本章包括臨床營(yíng)養(yǎng)(腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))用藥及水、電解質(zhì)、酸堿平衡用藥、維生素和礦物質(zhì)用藥三大類(lèi)。腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是指通過(guò)消化道外或內(nèi)的各種途徑為患者提供較

2、為全面的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以期達(dá)到預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良(指營(yíng)養(yǎng)不足)、增強(qiáng)患者對(duì)感染創(chuàng)傷等應(yīng)激(stress)的耐受力、減少并發(fā)癥、減少費(fèi)用、改善患者的臨床結(jié)局(Outcome)的目的，從而使患者受益。根據(jù)其輸注途徑，分為腸外營(yíng)養(yǎng)(ParenteralNutrition，PN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EnteralNutrition，EN)。是否需要給患者腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，是臨床的具體問(wèn)題。目前中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和結(jié)合臨床來(lái)考慮是否有適應(yīng)證。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的定義是“現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的因素導(dǎo)致

3、患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)”，是以臨床結(jié)局為終點(diǎn)，不是以出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良為終點(diǎn)。當(dāng)評(píng)分大于等于3分時(shí)，患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。該篩查的評(píng)分來(lái)源有三個(gè)方面：一是疾病(包括將要進(jìn)行的手術(shù))評(píng)分；二是營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分；三是年齡評(píng)分，如70歲以上的患者對(duì)饑餓的耐受性差，更需要營(yíng)養(yǎng)支持。當(dāng)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)(評(píng)分大于等于3分)結(jié)合臨床，需要為患者制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。具體操作方法見(jiàn)“分會(huì)”2006和2008版的指南和規(guī)范。肥胖患者在患病時(shí)如有需要應(yīng)用腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，目前的基本方法是：給予低熱量供給(每天20千卡/Kg或更低)和正常量的蛋白(氨基

4、酸)攝入。但并非所有存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者均需接受營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行具體分析，下列情況一般不給腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：(1)不可治愈、無(wú)存活希望的終末期患者，考慮用水、電解質(zhì)維持；(2)急診手術(shù)患者；(3)低BMI值的特殊個(gè)體。12.1腸外營(yíng)養(yǎng)藥腸外營(yíng)養(yǎng)(ParenteralNutrition，PN)是經(jīng)靜脈途徑為經(jīng)胃腸道攝取和利用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能或不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類(lèi)、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，為患者的康復(fù)或生長(zhǎng)需求提供必要的基質(zhì)。腸外營(yíng)養(yǎng)既可作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足的補(bǔ)充，也可以作為患者唯一的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。是否需

5、要腸外營(yíng)養(yǎng)支持，可以借助營(yíng)養(yǎng)篩查工具，結(jié)合臨床，以了解是否具有營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證。凡有營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證的患者，如接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能或不足，都是腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證，如短腸綜合征、腸外瘺等，詳見(jiàn)分會(huì)指南和規(guī)范。腸外營(yíng)養(yǎng)一般應(yīng)通過(guò)專(zhuān)門(mén)的靜脈途徑給予“全合一營(yíng)養(yǎng)液”，外周靜脈是首選的輸注途徑，如果營(yíng)養(yǎng)液滲透壓較高，或時(shí)間超過(guò)2周，推薦通過(guò)中心靜脈途徑[包括經(jīng)外周中心靜脈置管41(PICC)]輸注腸外營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)期間應(yīng)定期評(píng)定臟器功能、血脂和電解質(zhì)狀況。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥包括膽汁郁積、膽結(jié)石和肝功能異常。要了解腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和

6、處理，應(yīng)參考分會(huì)的指南和規(guī)范。12.1.1脂肪乳以往認(rèn)為脂肪乳劑有兩個(gè)基本功能：為機(jī)體提供能量(每克脂肪提供9千卡熱能)和必需脂肪酸。除此兩個(gè)基本功能外，最近十年出現(xiàn)的ω-3脂肪乳劑可用來(lái)調(diào)節(jié)ω-3和ω-6脂肪酸的比例，是一種新型的脂肪乳劑。臨床研究顯示，合理的ω-3和ω-6的比例(1:3)有改善患者免疫功能和改善結(jié)局的作用。臨床上目前將脂肪乳劑分為長(zhǎng)鏈和中長(zhǎng)鏈兩大類(lèi)。12.1.1.1長(zhǎng)鏈脂肪乳長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，包括：脂肪乳注射液(C14~24)，是以靜脈注射標(biāo)準(zhǔn)的大豆油為基礎(chǔ)的脂肪乳劑；ω-3魚(yú)油脂肪乳注射液，是以精煉

7、魚(yú)油為基礎(chǔ)的脂肪乳劑；長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(OO)，是指橄欖油和大豆油按比例混合的脂肪乳劑。脂肪乳注射液(C14～24)FatemulsionInjection(C14～24)【適應(yīng)證】用于腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能量及必需脂肪酸?！咀⒁馐马?xiàng)】①本品慎用于脂肪代謝功能減退的患者；②應(yīng)密切觀察血清三酰甘油濃度；③新生兒和未成熟兒伴高膽紅素血癥或可疑肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)慎用本品，新生兒和未成熟兒長(zhǎng)期使用本品須監(jiān)測(cè)血小板數(shù)目、肝功能和血清三酰甘油。④采血時(shí)，如本品還未從血流中完全清除，將干擾其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目(如膽紅素、乳酸脫氫酶、血氧飽和度、

8、血紅蛋白等)，也說(shuō)明須做廓清檢查；⑤連續(xù)使用本品一周以上者，或在臨床上有需要時(shí)，應(yīng)做脂肪廓清觀察。簡(jiǎn)易觀察方法是：空腹靜脈取血，離心后觀察血清，如果呈乳糜色或不透明，則原定的輸注計(jì)劃應(yīng)取消或延期實(shí)施；明顯高脂血癥不適宜應(yīng)用脂肪乳注射液；當(dāng)患者脂肪廓清能力有可能降低時(shí)，應(yīng)再查血清三酰甘油。⑥脂肪乳輸注期間，血脂以不從原來(lái)水平有明顯增加為佳。⑦本品