蘇州區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）定點(diǎn)

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1、蘇州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：申請(qǐng)時(shí)間：機(jī)構(gòu)名稱(chēng)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼單位社保編號(hào)法定代表人公民身份號(hào)碼主要負(fù)責(zé)人公民身份號(hào)碼所有制性質(zhì)公立□民營(yíng)□申請(qǐng)機(jī)構(gòu)類(lèi)型醫(yī)院□門(mén)診類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)□護(hù)理院□長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)申請(qǐng)服務(wù)方式入住機(jī)構(gòu)護(hù)理□社區(qū)居家護(hù)理□經(jīng)營(yíng)性質(zhì)營(yíng)利□非營(yíng)利□注冊(cè)資金（萬(wàn)元）注冊(cè)地址診療科目醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)有效期限單位開(kāi)戶(hù)銀行銀行賬號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話員工數(shù)量職工總數(shù)在職參保人數(shù)勞動(dòng)合同簽訂人數(shù)勞務(wù)派遣人數(shù)退休（返聘）人數(shù)其他從業(yè)人員情況執(zhí)業(yè)醫(yī)師共人，其中：高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)注冊(cè)護(hù)士共人，其中：高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)

2、執(zhí)業(yè)及從業(yè)藥師共人，其中：執(zhí)業(yè)藥師人，從業(yè)藥師人護(hù)理員共人其他人員共人合計(jì)醫(yī)保管理部門(mén)單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話部門(mén)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話專(zhuān)職人數(shù)兼職人數(shù)服務(wù)場(chǎng)所情況服務(wù)場(chǎng)所性質(zhì)服務(wù)場(chǎng)所面積自有□租賃□建筑面積剩余租期營(yíng)業(yè)面積科室情況臨床科室：個(gè)；醫(yī)技科室：個(gè)床位情況核定床位：張；開(kāi)放床位：張經(jīng)營(yíng)服務(wù)情況經(jīng)營(yíng)藥品種數(shù)經(jīng)營(yíng)醫(yī)用材料品種數(shù)醫(yī)療儀器設(shè)備數(shù)量計(jì)算機(jī)設(shè)備數(shù)量計(jì)算機(jī)臺(tái)、服務(wù)器臺(tái)、打印機(jī)臺(tái)、刷卡機(jī)臺(tái)信息管理部門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話專(zhuān)職人數(shù)兼職人數(shù)上年度營(yíng)業(yè)情況合計(jì)營(yíng)業(yè)額（萬(wàn)元）藥品營(yíng)業(yè)額（萬(wàn)元）納稅額（萬(wàn)元）申請(qǐng)單位意見(jiàn)我單位自愿承擔(dān)蘇州市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理

3、險(xiǎn)服務(wù)，申請(qǐng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并對(duì)以下事項(xiàng)作出承諾：1.承諾知曉申請(qǐng)定點(diǎn)的相關(guān)流程和要求，所提供的資料及證明材料真實(shí)完整。2.承諾本醫(yī)療機(jī)構(gòu)自提出申請(qǐng)定點(diǎn)之日起前一年沒(méi)有被衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)行政處罰的記錄，且未發(fā)生過(guò)重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件。如提供的材料與事實(shí)不符，將承擔(dān)提供虛假材料所造成的一切后果。3.如簽訂服務(wù)協(xié)議，承諾嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策和協(xié)議要求規(guī)范提供服務(wù)，如有違規(guī)行為，將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。申請(qǐng)單位印章：法定代表人簽字：年月日填寫(xiě)說(shuō)明一、該表填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)意向。三

4、、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)表時(shí)，需要攜帶以下材料：1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》（《民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)》、《事業(yè)單位法人證書(shū)》）副本及復(fù)印件；2.《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》復(fù)印件；3.蘇州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員名冊(cè)及人員參保狀態(tài)（附表1）；4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員有效期內(nèi)的健康證明復(fù)印件；5.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、執(zhí)業(yè)藥師、從業(yè)藥師、護(hù)理員名冊(cè)（附表2、附表3、附表4、附表5）；及各類(lèi)從業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格證書(shū)及注冊(cè)證原件、復(fù)印件；6.醫(yī)保管理分管領(lǐng)導(dǎo)及專(zhuān)職管理人員名單（附表6）；7.信息管理分管領(lǐng)導(dǎo)及計(jì)算機(jī)管理、軟件維護(hù)等工程技術(shù)人員名單（附表7）；8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)

5、科室及床位設(shè)置清單（附表8）、計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單（附表9）、醫(yī)療儀器設(shè)備清單（附表10）、經(jīng)營(yíng)藥品品種清單（附表11）。9．醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處地理方位圖、房屋權(quán)屬證書(shū)或租房協(xié)議書(shū)。10.上一年度（經(jīng)營(yíng)不滿一年的提供開(kāi)業(yè)以來(lái)）業(yè)務(wù)收支情況，經(jīng)營(yíng)滿一年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需提供上年度稅務(wù)單據(jù)證明；11.衛(wèi)生計(jì)生、市場(chǎng)監(jiān)管、物價(jià)等行政部門(mén)的檢查材料以及未被上述部門(mén)處罰的證明材料；12.《江蘇省社會(huì)法人信用信息查詢(xún)報(bào)告》原件（可至十梓街338號(hào)蘇州市信用信息服務(wù)平臺(tái)大廳查詢(xún)）；備注：上述材料均需加蓋申請(qǐng)單位公章。附表1蘇州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員名冊(cè)序號(hào)姓名性別人員性質(zhì)身份

6、證號(hào)碼崗位合同類(lèi)型勞動(dòng)合同(勞務(wù)協(xié)議)期限參保狀態(tài)1自年月日至年月日2自年月日至年月日3自年月日至年月日4自年月日至年月日5自年月日至年月日6自年月日至年月日7自年月日至年月日8自年月日至年月日單位名稱(chēng)（蓋章）：申報(bào)時(shí)間年月日附表2蘇州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師名冊(cè)序號(hào)姓名性別身份證號(hào)碼職稱(chēng)專(zhuān)科注冊(cè)證號(hào)第一執(zhí)業(yè)注冊(cè)地第二執(zhí)業(yè)注冊(cè)地123456789單位名稱(chēng)（蓋章）：申報(bào)時(shí)間年月日附表3蘇州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士名冊(cè)序號(hào)姓名性別身份證號(hào)碼職稱(chēng)專(zhuān)科注冊(cè)證號(hào)第一執(zhí)業(yè)注冊(cè)地第二執(zhí)業(yè)注冊(cè)地123456789單位名稱(chēng)（蓋章）：申報(bào)時(shí)間年月日附表4蘇州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)執(zhí)業(yè)或從

7、業(yè)藥師名冊(cè)序號(hào)姓名性別身份證號(hào)碼職稱(chēng)專(zhuān)科注冊(cè)證號(hào)第一執(zhí)業(yè)注冊(cè)地第二執(zhí)業(yè)注冊(cè)地123456789單位名稱(chēng)（蓋章）：申報(bào)時(shí)間年月日附表5蘇州市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理員名冊(cè)序號(hào)姓名性別身份證號(hào)碼級(jí)別123456789附表6蘇州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理人員名單序號(hào)姓名性別身份證號(hào)碼所在部門(mén)主要職責(zé)分管領(lǐng)導(dǎo)123456789單位名稱(chēng)（蓋章）：申報(bào)時(shí)間年月日附表7蘇州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理人員名單序號(hào)姓名性別身份證號(hào)碼所在部門(mén)主要職責(zé)分管領(lǐng)導(dǎo)123456789單位名稱(chēng)（蓋章）：申報(bào)時(shí)間年月日附表8蘇州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室及床位設(shè)置清單序號(hào)病區(qū)科別床位等級(jí)特需一等二等三等四

8、等五等收費(fèi)價(jià)格床位數(shù)合計(jì)床號(hào)床數(shù)床號(hào)床數(shù)床號(hào)床數(shù)床號(hào)床數(shù)床號(hào)床數(shù)床號(hào)床數(shù)12345678單位名稱(chēng)（蓋章）：申報(bào)時(shí)間年月日附