蘇州區(qū)醫(yī)療保險（長護險）定點

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1、蘇州市區(qū)醫(yī)療保險（長護險）定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理申請表申請單位：申請時間：機構(gòu)名稱統(tǒng)一社會信用代碼單位社保編號法定代表人公民身份號碼主要負責人公民身份號碼所有制性質(zhì)公立□民營□申請機構(gòu)類型醫(yī)院□門診類醫(yī)療機構(gòu)□護理院□長護險申請服務方式入住機構(gòu)護理□社區(qū)居家護理□經(jīng)營性質(zhì)營利□非營利□注冊資金（萬元）注冊地址診療科目醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號有效期限單位開戶銀行銀行賬號聯(lián)系人聯(lián)系電話員工數(shù)量職工總數(shù)在職參保人數(shù)勞動合同簽訂人數(shù)勞務派遣人數(shù)退休（返聘）人數(shù)其他從業(yè)人員情況執(zhí)業(yè)醫(yī)師共人，其中：高級職稱中級職稱初級職稱注冊護士共人，其中：高級職稱中級職稱初級職稱

2、執(zhí)業(yè)及從業(yè)藥師共人，其中：執(zhí)業(yè)藥師人，從業(yè)藥師人護理員共人其他人員共人合計醫(yī)保管理部門單位負責人聯(lián)系電話部門負責人聯(lián)系電話專職人數(shù)兼職人數(shù)服務場所情況服務場所性質(zhì)服務場所面積自有□租賃□建筑面積剩余租期營業(yè)面積科室情況臨床科室：個；醫(yī)技科室：個床位情況核定床位：張；開放床位：張經(jīng)營服務情況經(jīng)營藥品種數(shù)經(jīng)營醫(yī)用材料品種數(shù)醫(yī)療儀器設備數(shù)量計算機設備數(shù)量計算機臺、服務器臺、打印機臺、刷卡機臺信息管理部門部門負責人聯(lián)系電話專職人數(shù)兼職人數(shù)上年度營業(yè)情況合計營業(yè)額（萬元）藥品營業(yè)額（萬元）納稅額（萬元）申請單位意見我單位自愿承擔蘇州市區(qū)基本醫(yī)療保險和長期護理

3、險服務，申請成為醫(yī)療保險（長護險）定點醫(yī)療機構(gòu)，并對以下事項作出承諾：1.承諾知曉申請定點的相關流程和要求，所提供的資料及證明材料真實完整。2.承諾本醫(yī)療機構(gòu)自提出申請定點之日起前一年沒有被衛(wèi)生計生部門行政處罰的記錄，且未發(fā)生過重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件。如提供的材料與事實不符，將承擔提供虛假材料所造成的一切后果。3.如簽訂服務協(xié)議，承諾嚴格按照醫(yī)療保險及長護險政策和協(xié)議要求規(guī)范提供服務，如有違規(guī)行為，將承擔相應責任。申請單位印章：法定代表人簽字：年月日填寫說明一、該表填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請意向。三

4、、醫(yī)療機構(gòu)提交本申請表時，需要攜帶以下材料：1.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》（《民辦非企業(yè)單位登記證書》、《事業(yè)單位法人證書》）副本及復印件；2.《社會保險登記證》復印件；3.蘇州市醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員名冊及人員參保狀態(tài)（附表1）；4.醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員有效期內(nèi)的健康證明復印件；5.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、執(zhí)業(yè)藥師、從業(yè)藥師、護理員名冊（附表2、附表3、附表4、附表5）；及各類從業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格證書及注冊證原件、復印件；6.醫(yī)保管理分管領導及專職管理人員名單（附表6）；7.信息管理分管領導及計算機管理、軟件維護等工程技術(shù)人員名單（附表7）；8.醫(yī)療機構(gòu)

5、科室及床位設置清單（附表8）、計算機和網(wǎng)絡設備清單（附表9）、醫(yī)療儀器設備清單（附表10）、經(jīng)營藥品品種清單（附表11）。9．醫(yī)療機構(gòu)所處地理方位圖、房屋權(quán)屬證書或租房協(xié)議書。10.上一年度（經(jīng)營不滿一年的提供開業(yè)以來）業(yè)務收支情況，經(jīng)營滿一年的醫(yī)療機構(gòu)還需提供上年度稅務單據(jù)證明；11.衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管、物價等行政部門的檢查材料以及未被上述部門處罰的證明材料；12.《江蘇省社會法人信用信息查詢報告》原件（可至十梓街338號蘇州市信用信息服務平臺大廳查詢）；備注：上述材料均需加蓋申請單位公章。附表1蘇州市醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員名冊序號姓名性別人員性質(zhì)身份

6、證號碼崗位合同類型勞動合同(勞務協(xié)議)期限參保狀態(tài)1自年月日至年月日2自年月日至年月日3自年月日至年月日4自年月日至年月日5自年月日至年月日6自年月日至年月日7自年月日至年月日8自年月日至年月日單位名稱（蓋章）：申報時間年月日附表2蘇州市醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師名冊序號姓名性別身份證號碼職稱?？谱宰C號第一執(zhí)業(yè)注冊地第二執(zhí)業(yè)注冊地123456789單位名稱（蓋章）：申報時間年月日附表3蘇州市醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)護士名冊序號姓名性別身份證號碼職稱?？谱宰C號第一執(zhí)業(yè)注冊地第二執(zhí)業(yè)注冊地123456789單位名稱（蓋章）：申報時間年月日附表4蘇州市醫(yī)療機構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)或從

7、業(yè)藥師名冊序號姓名性別身份證號碼職稱?？谱宰C號第一執(zhí)業(yè)注冊地第二執(zhí)業(yè)注冊地123456789單位名稱（蓋章）：申報時間年月日附表5蘇州市長護險定點護理服務機構(gòu)護理員名冊序號姓名性別身份證號碼級別123456789附表6蘇州市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理人員名單序號姓名性別身份證號碼所在部門主要職責分管領導123456789單位名稱（蓋章）：申報時間年月日附表7蘇州市醫(yī)療機構(gòu)信息管理人員名單序號姓名性別身份證號碼所在部門主要職責分管領導123456789單位名稱（蓋章）：申報時間年月日附表8蘇州市醫(yī)療機構(gòu)科室及床位設置清單序號病區(qū)科別床位等級特需一等二等三等四

8、等五等收費價格床位數(shù)合計床號床數(shù)床號床數(shù)床號床數(shù)床號床數(shù)床號床數(shù)床號床數(shù)12345678單位名稱（蓋章）：申報時間年月日附