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1、尿道下裂一期成形術【關鍵詞】尿道 尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)中較常見的先天性畸形，北京婦產(chǎn)醫(yī)院報道為2/1000（1998），均需采取手術治療。手術方法達200多種。自2000年1月～2004年1月，筆者采用DUCKett術式治療7例陰莖中、近段型尿道下裂，采用DUCKett+DUPLay術式治療4例陰囊型尿道下裂，效果滿意，現(xiàn)報告如下?！ ?臨床資料 1.1一般資料本組11例，年齡1～14歲，陰莖型7例，陰囊型4例，均有寬大的方巾狀包皮，其中3歲6例。一期手術10例獲得下曲矯正滿意，外況滿意，排尿通暢，占90
2、.9%，1例發(fā)生尿道外口狹窄，需定期擴張尿道外口，無一例尿漏發(fā)生?！ ?.2術前控制感染術前應控制尿路感染及皮膚感染，麻醉后分離包皮粘連，消除沉積的包皮垢，用0.5%新潔爾滅沖洗尿道?！ ?.3術中注意事項（1）于陰莖背側切開陰莖筋膜，找到陰莖白膜，貼白膜淺面，用顯微外科器械操作，向陰莖根部和對側分離，到達根部和對側，這個平面游離出血少，并將尿道向近端游離一段距離，一般需達1～2cm。在白膜表面切除索狀纖維帶及附近發(fā)育不良的陰莖筋膜或皮膚，直達陰莖頭部，切除其周圍及近端的纖維條。須注意有時尿道海綿體與陰莖海綿體
3、之間有纖維索帶也必須清除，若損傷白膜，可迅速縫合止血。下曲充分矯正的標準是陰莖平仰于恥骨聯(lián)合上。修剪尿道外口時，盡量切除血供較差的組織，直至有較多的組織（最好達尿道海綿體）包繞尿道。尿道外口剪成斜面，與陰莖成45°角，避免吻合口狹窄。尿道海綿體游離后回縮，使得吻合口處皮膚較厚，同時不處于同一平面，減少尿漏的發(fā)生。（2）取橫行帶蒂包皮瓣時應在兩層血管間分離，此是手術最關鍵之處，操作復雜，手術技巧要求較高，特別是年齡較小患兒，皮瓣寬度掌握在1.2～1.5cm。包皮瓣長度不足時（陰囊型尿道下裂），取陰囊縱隔皮瓣，注意
4、尿道板深面不予游離，皮瓣寬床掌握在1.2～1.5cm，長床應以橫行帶蒂包皮瓣長度作調(diào)整，充分利用包皮瓣。（3）陰莖頭發(fā)育較好，采用隧道方法，將成形的尿道開口于陰莖頭，制作隧道時，腔隙不宜太小，避免皮管受壓，形成外口狹窄。本組1例陰囊型尿道下裂患兒陰莖頭腹側裂開嚴重，采用陰莖頭腹側切開的方法，將尿道遠端包埋，并開口于陰莖頭［2］，此例發(fā)生尿道外口狹窄，考慮為縫合后外口尿道受壓迫致缺血造成。（4）使包皮皮管縫合面貼對白膜，并間斷固定數(shù)針于白膜，防止扭曲，免除皮管與白膜間形成死腔。（5）注意盡量用紗布加壓止血，避免大
5、塊結扎止血。止血要徹底，防止血腫形成，影響手術成功率。（6）包瓣整形時勿將陰莖扭轉，應先安排好皮瓣位置，在無張狀態(tài)下將皮下縫合，即使陰莖皮膚縫合線位于中線，也不會導致尿漏形成。作皮瓣側切口采用“Z”形縫合，以形成明顯的陰囊，陰莖交界［3］。（7）本組均未行膀胱造瘺［4］，以下8～12多孔硅膠管為支架管，近端導入膀胱中引流尿液，遠側多孔端置于新建成的尿道中引流尿道中的分泌物，陰莖頭縫線固定導尿管。（8）敷料的作用是固定陰莖，保護切口，防止水腫、出血，用凡士林網(wǎng)紗稍加壓力，均勻包裹，外層以紗布包裹，應完全覆蓋縫合口
6、，為防止脫落，將數(shù)針縫合于敷料，遠側2～3cm處穿出打結，用數(shù)針絲線固定在陰莖根部的皮膚上，可將敷料牢固固定在適當位置。（9）本組均采用5/0可吸收線縫合，術后不予拆線?！ ?尿道引流 放置多孔硅膠管引流，對防止尿道積液、感染，保證組織愈合，預防尿漏形成極為重要，不留置引流的患者術后5～10d多有膿液滯留，需定期擠出，本組每日2次用新潔爾滅液沖洗硅膠管，同時輕擠壓尿道，以利分泌物排出，黃樹生［3］等報道，將支架管插入膀胱，讓尿液從引流管流出，可協(xié)助排除分泌物，尿液流經(jīng)尿道，不會刺激創(chuàng)面，不會導致感染，也不會影
7、響組織愈合。術后7～9d拔除支架管，排尿不暢可輕擴尿道遠端。一般情況下術后3～5d拆除外層敷料，保留凡士林網(wǎng)紗。若有痂皮或血痂形成，應用鹽水紗布濕敷后除去，若出現(xiàn)感染，可用抗生素紗條濕敷以促使痂愈合?！ ”拘g式具有包皮取材方便、皮瓣血液供應好、尿道正位開口等優(yōu)點，無“毛石”形成之憂，更無膀胱黏膜取材創(chuàng)傷大，患兒親屬難以接受之慮。只要包皮充裕者，無論陰莖型、陰囊型下裂均可首選DUCKett術式或DUCKett+DUPLay術式。DUCKett+DUPLay術式增加了DUCKett術式的適用范圍，并未增加并發(fā)癥?！?/p>
8、 3討論 目前國內(nèi)外趨向于在矯正下曲的同時作尿道成形術，而且盡可能達到滿意的外觀。手術成功的關鍵在于明確尿道下裂的病理、解剖特點，選擇合理的術式，術中、術后的處置。DUCKett術式充分利用陰莖皮膚的解剖特點，設計合理。陰莖皮膚按其血管供應可分2層，陰莖背淺動、靜脈淺層供應陰莖皮膚及包皮外板，陰莖背淺動、靜脈深層供應包皮內(nèi)外板交界處及包皮內(nèi)板，2層血管容易分離，其內(nèi)外板交界處血管分布
