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1、抗菌藥物的合理應用一.抗菌藥物的合理應用抗菌藥物合理應用定義(WHO)：抗菌藥物的成本-效益應用，以最大限度地發(fā)揮臨床治療作用，并將藥物相關不良反應和耐藥性的發(fā)生降低到最低限度。中華醫(yī)學會、中華醫(yī)院管理學會藥事管理專業(yè)委員會、中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會2004年8月發(fā)布《抗菌藥物臨床應用指導原則》。抗菌藥物的使用原則必須考慮三個因素：機體、病原體、藥物(三角關系)?；驹瓌t：(1)有無指征應用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。疾病控制中心推薦抗菌藥物的應用原則：1．僅于抗菌藥物治療對患者很可能有益時使
2、用—抗菌藥物是否必要？2．應用對最可能病原菌具有針對性的藥物—抗菌藥物的選擇3．應用恰當的劑量、療程—方案的選擇(一)抗菌藥物治療性應用的基本原則1．診斷為細菌性感染者,方有指征應用抗菌藥物：癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查。2．盡早查明感染病原,根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。3．按照藥物的抗菌作用特點(藥效學)及其體內過程特點(藥動學)選擇用藥：(1)抗菌藥物的藥效學：包括抗菌譜、抗菌活性(MIC、MBC)、抗生素后效應、抗生素后促白細胞效應、首次暴露效應?？咕V抗菌活性（MIC、MBC）抗生素后效
3、應（PAE）：如青霉素?？股睾蟠侔准毎≒ALE）：指細菌與高濃度的抗生素接觸后，菌體發(fā)生變形，生長受到以致，更醫(yī)被白細胞識別與吞噬，產生抗生素與白細胞吞噬作用的協(xié)同殺菌作用。首次暴露效應：首次用藥后持續(xù)性的抑菌作用4．抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。制訂治療方案原則：(1)品種選擇(2)給藥劑量(3)給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者應選用口服，不必采用靜脈或肌內注射給藥；重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥,病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥(抗菌藥物的序貫療法)；抗菌藥物
4、的局部應用盡量避免。(4)給藥次數(5)療程：抗菌藥物療程因感染不同而異,一般直用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。避免頻繁的更換或中斷抗菌藥物，感染性疾病治療徹底以防復發(fā)。5．抗菌藥物的聯(lián)合使用抗菌藥物聯(lián)合應用指征：(1)原菌尚未查明的嚴重感染,包括免疫缺陷者的嚴重感染；(2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染(如腸穿孔后腹膜炎為需氧菌和厭氧菌感染),2種或2種以上病原菌感染；(3)單一抗菌藥物不能有效控制的感染：如感染性心內膜炎或綠膿桿菌敗血癥等重癥感染；(4)需長程治療,但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐
5、藥性的感染,如抗結核和抗真菌治療時的聯(lián)合用藥。(5)由于藥物協(xié)同抗菌作用聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少,如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時,前者的劑量可適當減少,從而減少其毒性反應。不合理的給藥方法和聯(lián)合用藥（1）氨基糖苷類不可直接靜注。（2）慶大霉素嚴禁從莫菲管給藥。（不合理的給藥方法和聯(lián)合用藥（1）氨基糖苷類不可直接靜注。（2）慶大霉素嚴禁從莫菲管給藥。（3）青霉素和氨基糖苷類同時加入輸液中給入。（4）氨芐青霉素和維生素C加入10%葡萄糖溶液中，氨芐青霉素在葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，糖濃度或溫度越高，分解
6、或脫水縮合越快；維生素C可使氨芐青霉素還原分解、降解失效。（5）復方新諾明和維生素C合用，因維生素C酸化尿液，使磺胺藥及乙?；a物醫(yī)析出，損害腎臟。（6）喹諾酮類治療呼吸道感染時如與氨茶堿同用，前者抑制后者在肝臟的代謝，醫(yī)致茶堿中毒。（3）青霉素和氨基糖苷類同時加入輸液中給入。（4）氨芐青霉素和維生素C加入10%葡萄糖溶液中，氨芐青霉素在葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，糖濃度或溫度越高，分解或脫水縮合越快；維生素C可使氨芐青霉素還原分解、降解失效。（5）復方新諾明和維生素C合用，因維生素C酸化尿液，使磺胺藥及乙?；a物醫(yī)析出，損害腎
7、臟。（6）喹諾酮類治療呼吸道感染時如與氨茶堿同用，前者抑制后者在肝臟的代謝，醫(yī)致茶堿中毒。(二)抗菌藥物預防性應用的 基本原則內科及兒科預防用藥外科手術預防用藥(三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則腎功能減退患者抗菌藥物的應用肝功能減退患者抗菌藥物的應用老年患者抗菌藥物的應用新生兒患者抗菌藥物的應用小兒患者抗菌藥物的應用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用腎功能減退患者抗菌藥物的應用基本原則:1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物,確有應用指征時,必須調整給藥方案。如多粘菌素B、氨基糖苷類、萬古霉素、一二代頭孢菌素類
8、、兩性霉素B、磺胺類等2.根據感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低抗菌藥物3.根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法，可考慮監(jiān)測血藥濃度4.要考慮透析對血藥濃度的影響老年患者抗菌藥物的應用1.老年人腎功能呈生理性減退，主要經腎排出的抗菌藥物,應按輕度腎功能減退
