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1、抗菌藥物的合理應(yīng)用一.抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用定義(WHO)：抗菌藥物的成本-效益應(yīng)用，以最大限度地發(fā)揮臨床治療作用，并將藥物相關(guān)不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生降低到最低限度。中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)、中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)2004年8月發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》?？咕幬锏氖褂迷瓌t必須考慮三個(gè)因素：機(jī)體、病原體、藥物(三角關(guān)系)?；驹瓌t：(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。疾病控制中心推薦抗菌藥物的應(yīng)用原則：1．僅于抗菌藥物治療對患者很可能有益時(shí)使
2、用—抗菌藥物是否必要？2．應(yīng)用對最可能病原菌具有針對性的藥物—抗菌藥物的選擇3．應(yīng)用恰當(dāng)?shù)膭┝?、療程—方案的選擇(一)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1．診斷為細(xì)菌性感染者,方有指征應(yīng)用抗菌藥物：癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查。2．盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。3．按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)(藥效學(xué))及其體內(nèi)過程特點(diǎn)(藥動(dòng)學(xué))選擇用藥：(1)抗菌藥物的藥效學(xué)：包括抗菌譜、抗菌活性(MIC、MBC)、抗生素后效應(yīng)、抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)、首次暴露效應(yīng)?？咕V抗菌活性（MIC、MBC）抗生素后效
3、應(yīng)（PAE）：如青霉素。抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)（PALE）：指細(xì)菌與高濃度的抗生素接觸后，菌體發(fā)生變形，生長受到以致，更醫(yī)被白細(xì)胞識別與吞噬，產(chǎn)生抗生素與白細(xì)胞吞噬作用的協(xié)同殺菌作用。首次暴露效應(yīng)：首次用藥后持續(xù)性的抑菌作用4．抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。制訂治療方案原則：(1)品種選擇(2)給藥劑量(3)給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者應(yīng)選用口服，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥；重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥,病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥(抗菌藥物的序貫療法)；抗菌藥物
4、的局部應(yīng)用盡量避免。(4)給藥次數(shù)(5)療程：抗菌藥物療程因感染不同而異,一般直用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)。避免頻繁的更換或中斷抗菌藥物，感染性疾病治療徹底以防復(fù)發(fā)。5．抗菌藥物的聯(lián)合使用抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征：(1)原菌尚未查明的嚴(yán)重感染,包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；(2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染(如腸穿孔后腹膜炎為需氧菌和厭氧菌感染),2種或2種以上病原菌感染；(3)單一抗菌藥物不能有效控制的感染：如感染性心內(nèi)膜炎或綠膿桿菌敗血癥等重癥感染；(4)需長程治療,但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐
5、藥性的感染,如抗結(jié)核和抗真菌治療時(shí)的聯(lián)合用藥。(5)由于藥物協(xié)同抗菌作用聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少,如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí),前者的劑量可適當(dāng)減少,從而減少其毒性反應(yīng)。不合理的給藥方法和聯(lián)合用藥（1）氨基糖苷類不可直接靜注。（2）慶大霉素嚴(yán)禁從莫菲管給藥。（不合理的給藥方法和聯(lián)合用藥（1）氨基糖苷類不可直接靜注。（2）慶大霉素嚴(yán)禁從莫菲管給藥。（3）青霉素和氨基糖苷類同時(shí)加入輸液中給入。（4）氨芐青霉素和維生素C加入10%葡萄糖溶液中，氨芐青霉素在葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，糖濃度或溫度越高，分解
6、或脫水縮合越快；維生素C可使氨芐青霉素還原分解、降解失效。（5）復(fù)方新諾明和維生素C合用，因維生素C酸化尿液，使磺胺藥及乙?；a(chǎn)物醫(yī)析出，損害腎臟。（6）喹諾酮類治療呼吸道感染時(shí)如與氨茶堿同用，前者抑制后者在肝臟的代謝，醫(yī)致茶堿中毒。（3）青霉素和氨基糖苷類同時(shí)加入輸液中給入。（4）氨芐青霉素和維生素C加入10%葡萄糖溶液中，氨芐青霉素在葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，糖濃度或溫度越高，分解或脫水縮合越快；維生素C可使氨芐青霉素還原分解、降解失效。（5）復(fù)方新諾明和維生素C合用，因維生素C酸化尿液，使磺胺藥及乙酰化產(chǎn)物醫(yī)析出，損害腎
7、臟。（6）喹諾酮類治療呼吸道感染時(shí)如與氨茶堿同用，前者抑制后者在肝臟的代謝，醫(yī)致茶堿中毒。(二)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的 基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥(三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則:1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物,確有應(yīng)用指征時(shí),必須調(diào)整給藥方案。如多粘菌素B、氨基糖苷類、萬古霉素、一二代頭孢菌素類
8、、兩性霉素B、磺胺類等2.根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低抗菌藥物3.根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法，可考慮監(jiān)測血藥濃度4.要考慮透析對血藥濃度的影響老年患者抗菌藥物的應(yīng)用1.老年人腎功能呈生理性減退，主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物,應(yīng)按輕度腎功能減退
