甲型h1n1流感重癥病例臨床研究項目方案

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1、附件1甲型H1N1流感重癥病例臨床研究項目方案調查目的：調查中國大陸地區(qū)2009年實驗室確診甲型H1N1流感重癥、危重癥患者臨床特征和預后研究方法：整群抽樣入選標準：1.人群：實驗室確診甲型H1N1流感重癥和危重癥住院患者（參照衛(wèi)生部《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》）2.入院時間：2009年9月1日-2009年12月31日3.醫(yī)院：收治甲型H1N1流感重癥、危重癥患者綜合醫(yī)院及傳染病醫(yī)院排除標準：1.門、急診治療或居家治療者2.轉歸記錄不完整者《甲型H1N1流感重癥病例臨床研究項目調查表》填寫說明1.本表的填寫對象為貴院于2009年9月1

2、日-12月31日所有因“確診甲型H1N1流感重癥或危重癥”入院患者。診斷標準參照衛(wèi)生部《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》。2.如果病人轉診過不同醫(yī)院，由最后一個出院或死亡所在醫(yī)院填寫。3.表格填寫示例：1）□內填寫相對應的數字代碼，例如性別：□1.男2.女，如患者為男性，則□內填寫1。2）表格中□數目多于實際有效數字時在所填數值前增補0，如4月，填為04月。3）多選項目請在選項前的□內畫√。4）如果未查，填寫NA(Notavailable)。4.“研究中心編碼”暫不填；病例編碼按照貴院病例入院時間的先后順序編碼：0001-9999。5.注意

3、表格下方的說明文字。6.表格填寫完成后將第1聯（第2聯由填寫單位保存）以特快專遞方式郵寄至：北京市西城區(qū)西直門外南路1號中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療處收郵編：1000447.如有任何問題可聯系衛(wèi)生部醫(yī)政司或發(fā)郵件聯系（mohh1n12009@gmail.com）?！都仔虷1N1流感重癥病例臨床研究項目調查表》省份：?。▍^(qū)、市）單位名稱：醫(yī)院填表人姓名：填表人聯系方式辦公電話：，移動電話：Email：通信地址：郵政編碼：□□□□□□12甲型H1N1流感重癥病例臨床研究項目調查表第一部分患者一般資料和入院診斷1.患者一般資料1.1姓名：1.2性別：□1.男

4、2.女1.3出生日期：□□□□年□□月□□日(如出生日期不詳，實足年齡：歲或月（＜12月者）)1.4民族：□1.漢族2.回族3.滿族4.蒙古族5.藏族6.壯族7.維吾爾族8.其他，具體民族1.5身份：□1.幼托兒童2.散居兒童3.學生4.教師5.保育保姆6.餐飲業(yè)7.商業(yè)服務8.工人9.民工10.農民11.牧民12.漁(船)民13.干部職員14.離退人員15.家務待業(yè)16.醫(yī)務人員17.其他，具體填寫2.基礎疾病、個人史1.1基礎疾?。ㄗⅲ骸安磺宄笔侵赣邢鄳Y狀，但未能確診）1.1.1呼吸系統(tǒng)2.1.1.1哮喘：□1.有2.無3.不清楚1.1.1.2C

5、OPD：□1.有2.無3.不清楚1.1.1.3活動性結核：□1.有2.無3.不清楚1.1.1.4陳舊肺結核伴呼吸功能不全□1.有2.無3.不清楚2.1.1.5其他支氣管肺部疾?。骸?.有2.無3.不清楚1.1.2心血管系統(tǒng)2.1.2.1冠心病：□1.有2.無3.不清楚1.1.2.2慢性充血性心衰：□1.有2.無3.不清楚1.1.2.3瓣膜?。骸?.有2.無3.不清楚1.1.2.4高血壓：□1.有2.無3.不清楚1.1.3慢性腎功能不全：□1.有2.無3.不清楚1.1.4肝硬化：□1.有2.無3.不清楚1.1.5糖尿?。骸?.有2.無3.不清楚1.1.6甲

6、亢：□1.有2.無3.不清楚1.1.7卒中：□1.有2.無3.不清楚1.1.8神經肌肉疾?。ㄈ绺窳职屠C合征）：□1.有2.無3.不清楚1.1.9惡性腫瘤（包括癌癥、白血病、淋巴瘤）：□1.有2.無3.不清楚1.1.10血液系統(tǒng)疾病（除外血液系統(tǒng)惡性疾?。骸?.有2.無3.不清楚1.1.11免疫抑制狀態(tài)（HIV/AIDS患者或使用免疫抑制劑者，若服用糖皮質激素，則指相當于強的松15mg/d，30d以上）：□1.是2.否3.不清楚1.2個人史2.2.1發(fā)病時正在住院：□1.是2.否如是，住院第一診斷2.2.2發(fā)病前30天內曾住院：□1.是2.否如是，住院

7、第一診斷2.2.3處于妊娠期：□1.是2.否如是，孕□□周2.2.4發(fā)病前30天內分娩史：□1.是2.否如是，分娩距本次發(fā)病時間1.3吸煙史：□1.從未吸煙；2.現吸煙；每日____支吸煙時間____年；3.已戒煙；戒煙時間□□□□年□□月121.1SARS病史：□1.有2.無；如有，診斷SARS的時間：____年1.2其他需記錄的情況：2.疫苗接種史（注：“不清楚”是指曾接種疫苗，但不能確認疫苗類型）2.1發(fā)病前1年內季節(jié)性流感疫苗接種史：□1.有2.無3.不清楚2.22009甲型H1N1流感疫苗接種史：□1.有2.無3.不清楚如有，最近一次接種日期□

8、□□□年□□月□□日2.3發(fā)病前1年內肺炎球菌疫苗接種史：□1.有2.無3.不清