冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后監(jiān)護(hù)

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1、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后監(jiān)護(hù)安貞醫(yī)院監(jiān)護(hù)室劉淑媛杜桂芳隨著近年來我國居民生活方式的改變，冠心病發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)，已經(jīng)逐步成為影響國民健康的主要心血管疾病。目前我國冠心病患病率為4.6%，其中城市人群中發(fā)病率高達(dá)12.4%，農(nóng)村為2%。人們?yōu)橹委煿谛牟∵M(jìn)行不懈的努力，尤其是藥物緩釋支架廣泛使用。雖然CABG手術(shù)量逐年下降，但CABG技術(shù)已完全成型，治療多支病變或高危病變患者，與其他治療相比有明顯優(yōu)勢(shì)冠心病的危險(xiǎn)因素血脂異常吸煙高血壓糖尿病腹性肥胖心理社會(huì)因素蔬菜水果攝入不足缺乏鍛煉缺少適量乙醇攝入有關(guān)全球52個(gè)國家29

2、972人的研究發(fā)現(xiàn)，90%的心肌梗死可由9個(gè)可測(cè)可控的因素所引發(fā)其他危險(xiǎn)因素炎癥大量流行病學(xué)調(diào)查與臨床研究提示慢性感染與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展有一定相關(guān)性。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊內(nèi)存在巨細(xì)胞病毒或肺炎支原體。最近一些研究表明，牙周炎可能會(huì)引起冠心病，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，口腔微生物注入血液會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。高半胱氨酸高尿酸感染性疾病結(jié)核栓塞自體免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血管炎白塞氏病川崎病川崎?。↘awasaki’sDisease）又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合癥（Mucocutaneouslymphnodesyndr

3、ome,MCLS）—1967年日本川崎富作首次報(bào)告。—1979年、1982年、1985年日本曾有3次大流行?！诿?、韓一些城市每2-4年流行一次，年齡2月-5歲，男女比例1.3-1.5:1?！?983-1986年我國27個(gè)城市72所醫(yī)院川崎病初步調(diào)查共965例，男女比例1.4:1?！獊?、歐、美、澳洲及南非等均有報(bào)告。臨床表現(xiàn)：—持續(xù)發(fā)熱>5天、雙側(cè)結(jié)膜充血、多形紅斑?！诖桨l(fā)紅、楊梅舌、口腔及咽部粘膜充血。—發(fā)病初期手足硬腫，掌跖發(fā)紅，恢復(fù)期手指尖脫皮?！i部淋巴結(jié)腫大?！膭?dòng)過速、奔馬律、心臟雜音、腹瀉嘔吐、黃疸、

4、咳嗽、嗜睡或煩躁。表1川崎病的臨床和病理分期分期病程日數(shù)臨床表現(xiàn)病理改變Ⅰ（急性期）≤10天發(fā)熱、結(jié)膜充血，皮疹、口腔急性冠狀動(dòng)脈周圍炎及其它病變、淋巴結(jié)腫大。部位的動(dòng)脈炎，全心炎。Ⅱ（亞急性期）12～28天煩躁、脫皮、心臟表現(xiàn)（心急性冠狀動(dòng)脈炎及動(dòng)脈瘤，有包滲液、房室瓣反流、心衰)，梗阻或血栓形成冠狀動(dòng)脈瘤形成。Ⅲ（恢復(fù)早期）28～45天恢復(fù)正常或遺留心臟特征。冠狀動(dòng)脈亞急性炎變，動(dòng)脈瘤，炎變逐漸消退。Ⅳ（恢復(fù)晚期）＞50天同上瘢痂形成，仍可有動(dòng)脈瘤，冠狀動(dòng)脈鈣化、狹窄和再通，心肌纖維化，可發(fā)展為缺血性心臟病—冠狀

5、動(dòng)脈受累的比例約為15~25%—據(jù)Tseng等人報(bào)道冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率為：<1歲35%1-2歲13%~18%>2歲10%>8歲10%—據(jù)Newburger等人報(bào)道冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為：>8歲21%—急性期冠狀動(dòng)脈瘤50~60%2年內(nèi)消退?！?%的川崎病患兒發(fā)展為缺血性心臟病。—2%發(fā)展為心梗，死亡率為1%。CABG時(shí)機(jī)的選擇<8歲的兒童再狹窄率很高，手術(shù)盡量延遲至13歲以后川崎病冠狀動(dòng)脈瘤川崎病病史心絞痛或心梗ECG造影診斷手術(shù)隨訪例1（男性、14歲）陳晨20月，1月前心前區(qū)疼痛半月余心前區(qū)痛伴胸悶憋氣。廣泛急性前

6、壁心梗。左主干巨大瘤樣擴(kuò)張，右冠多發(fā)串珠樣瘤樣擴(kuò)張。多發(fā)性冠狀動(dòng)脈瘤、左前降冠狀動(dòng)脈閉塞、急性前側(cè)壁心梗。非體外循環(huán)下行左乳內(nèi)與前降支端側(cè)吻合。山西：1.5年后心電圖正常癥狀減輕例2（男性、14歲）王曉東10年，間斷性胸痛6年6年前開始，每月發(fā)作4-5次。ST壓低，T倒置，可見u波，V3見Tu混合波。右冠巨大瘤樣擴(kuò)張、閉塞，左前降支及回旋支近段串珠狀動(dòng)脈瘤形成冠狀動(dòng)脈瘤、缺血性心臟病。非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋。貴州：1.5年后心電圖正常癥狀減輕例3（男性、23歲）于燕程3歲持續(xù)高熱2年前無誘因胸痛胸悶異常Q波左主干

7、、回旋支管壁不規(guī)則，前降支、右冠巨大多發(fā)瘤樣擴(kuò)張，肝、胰動(dòng)脈受累多發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋+右冠狀動(dòng)脈瘤切除河北無隨訪例4（男性、19歲）王鑫心絞痛冠狀動(dòng)脈瘤非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋貴州例5（男性、22歲）王璇幼時(shí)有發(fā)燒史急性心梗25日前間隔心梗側(cè)壁心梗ST-T波異常Q-T時(shí)間延長左右冠狀動(dòng)脈近端動(dòng)脈瘤形成，心尖部室壁瘤形成，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常EF26%巨大冠狀動(dòng)脈瘤，廣泛前壁心梗體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋，術(shù)后應(yīng)用IABP、BVS5000輔助貴州：在全球醫(yī)療條件比較好的國家，川崎病已取代風(fēng)濕熱成為兒童

8、獲得性心血管病的首要病因，對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤術(shù)后隨訪川崎病患兒臨床癥狀消失后，作心電圖及B超復(fù)查，往往無法顯示冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的病變，易造成完全治愈的假象目前國外對(duì)川崎病患兒進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查已成為常規(guī)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的適應(yīng)癥左主干病變多支病變兩支病變合并前降支近段病變合并室壁瘤合并其它外科疾病如瓣膜病、主動(dòng)脈瘤或夾層、冠狀動(dòng)脈瘤、肌橋等介入治療效果