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1、慢性心力衰竭的治療新進展閆艷(遼寧省撫順礦務局總醫(yī)院循環(huán)三病房遼寧撫順113008)【中圖分類號】R720.59【文獻標識碼】A【文章編號】1672-5085(2013)29-0044-02慢性心力衰竭是各種器質性心臟病的終末階段和致死的主要原因。目前臨床上給予藥物治療使慢性心衰患者的牛存期及?；钯|量都得到了較大的改善,但仍有相當數(shù)量的患者心功能進行性加重，預后不能改善。1年病死率高達50%以上，5年存活率與惡性腫瘤相當。目前在慢性心衰的治療方面，無論是藥物治療還是非藥物治療都取得了不小的進展。1.藥物治療1
2、.1血管加壓素受體拮抗劑心力衰竭時許多神經(jīng)內分泌激素被激活，精氨酸血管加壓素(AVP)是其中的一種。AVP是由腦神經(jīng)垂體分泌的一種九肽，當循環(huán)血量減少，收縮壓下降或血漿滲透壓上升時AVP被反應性激活。心力衰竭時激活的AVP可引起血管收縮，促進左心室重塑，導致液體潴留并加重稀釋性低鈉血癥，進而使心力衰渴惡化。托伐普坦、利希普坦是選擇性V2受體拮抗劑，能在促進心衰患者水排出的同時不影響鈉、鉀的排泄，R不影響腎臟血流動力學。有研究結果顯示，托伐普坦的利尿作用與咲塞米相當，且不伴有尿鈉增多和腎血流量下降［1］。心衰時
3、水鈉潴留同時存在，因此，托伐普坦作為僅促水排泄的藥物，可能與促水鈉排泄的藥物聯(lián)合應用更為合適。1.2重組B型鈉尿肽當心房、心室擴張，血壓升高，缺氧或腎功能不全均可刺激利鈉肽的分泌［2］。BNP具有排鈉利尿效應，還可擴張血管，降低體循環(huán)血管阻力。有研究結果證實，血漿BNP水平的增高與左心室射血分數(shù)受損程度密切相關，所以BNP水平可作為發(fā)現(xiàn)無癥狀左心室收縮功能不全的一個指標。奈西利肽是重組人BNP,在2001年被美國藥品食品管理局批準應用于急性失代償性心力衰竭。因為其能夠降低肺毛細血管楔嵌壓，因而明顯改善勞力性呼
4、吸困難。亦有研究結果顯示，人重組BNP治療急性失代償性心衰能促進水的排出，降低肺動脈壓，增加左心室射血分數(shù)，從而改善呼吸困難，指標優(yōu)于常規(guī)治療組［3-4］o1.3鈣增敏劑主要代表藥物是左西孟旦。左西孟旦能夠增加心輸出量，降低心臟充盈壓，但不增加心肌耗氧量，對心率無影響；能夠同時擴張靜脈和動脈，尤其是冠狀動脈和腦血管，進而改善冠狀動脈和腦的血流。有研究結果表明，靜脈輸注左西孟旦作為失代償性心力衰竭的短期治療藥物有效。即使患者已對其他正性肌力藥耐受或正在應用β受體阻滯劑仍可適用，而口收縮壓≥90m
5、mHg的患者可能會獲得更大益處⑸。研究證實了急性心衰患者短期應用左西孟旦能夠改善血流動力學和臨床癥狀，而且更適用于缺血性心臟病或正在應用β受體阻滯劑的心衰患者，但長期應用未能改善慮者病死率。1.4腎素抑制劑在心衰患者中，RAAS激活會導致血管收縮和水鈉潴留，并促進心室重構。腎素抑制劑能在RAAS的起始階段就將其阻斷，因而使RAAS的不利作用難以發(fā)揮。阿利吉侖是美國批準的第一個腎素抑制劑，用于治療高血壓，對心衰療效的臨床資料有限。臨床試驗結果已證實，阿利吉侖有較好的擴血管和抑制鈉水潴留的作用,與纟頡沙
6、坦合用作用進-步增強。在心衰患者取得了較好的治療效果，不良反應與ARB單一治療組及安慰劑組差異無統(tǒng)計學意義［6］。然而，阿利吉侖能否改善心衰患者的長期預后還需要有進一步的循證醫(yī)學證據(jù)。其他藥物還包括腺昔受體拮抗劑KW3902、促紅細胞生成素(EPO)、重組人紐蘭格特和新型正性肌力藥物istaroxime.竇房結If電流選擇特異性抑制劑伐布雷定、他汀類藥物等等。但目前尚缺乏人規(guī)模臨床試驗的支持，仍需進行進一步的研究。2.非藥物治療2.1心臟再同步化治療(CRT)心衰晚期常常伴有房室和(或)室內傳導阻滯，導致心房
7、、心衰不能同步，左右心室不能同步，導致血流動力學異常及預后的惡化，加重心衰。在傳統(tǒng)起搏器的基礎上，通過植入心臟靜脈的左心室外膜的起搏器導線實現(xiàn)左右心室的同步起搏，改善心室的不協(xié)調運動，進而改善心室的泵血功能。近年來的研究顯示，在適宜的治療人群，心臟再同步治療能夠降低患者的住院率，改善心功能，降低全因死亡率⑺。CRT現(xiàn)已成為部分慢性心衰的常規(guī)治療，CARE-HF試驗的有效率已達30%。最新研究表明，合并慢性房顫的心衰患者仍能從CRT中獲益，尤其在雙腔起搏與右室單腔起搏吋更為明顯。2.2心肌收縮力調節(jié)器心臟收縮調
8、節(jié)器信號通過類似于心臟起搏器的裝置傳到心臟，并經(jīng)通過起搏電極與心臟聯(lián)接，其置入過程和雙腔起搏器相似。有臨床試驗發(fā)現(xiàn)，采用心肌收縮力調節(jié)器治療，能夠顯著提高心衰患者的生活質量和運動耐量，可以改善左室收縮功能，逆轉左室結構和生化方面的重塑。2.3機械輔助循環(huán)機械輔助循環(huán)能夠部分或完全替代心臟的排血功能，減少心臟的負荷和耗氧量，從而改善心肌代謝，提高心功能。臨床常用的機械輔助有：心室輔助循環(huán)裝置、主動脈內
