醫(yī)院評審書(二級醫(yī)院)

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1、編號________醫(yī)院評審申請書（二級醫(yī)院）醫(yī)院名稱閬中市第二人民醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證號511381438907710143醫(yī)院地址閬中市老觀鎮(zhèn)郵政編碼637400閬中市衛(wèi)生局-11-填表說明：1、本申請書由申請評審的醫(yī)院填寫。2、申請書內(nèi)的表格如填不下，可按格式制表另附。3、申請書中凡屬年統(tǒng)計資料，如無特別說明以前1年統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。4、凡表中注有：有、無、是、否等，請在所選目標(biāo)上打鉤。5、人員編制以當(dāng)年實際人員編制數(shù)為準(zhǔn)。6、編制床位（經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的床位數(shù)）與實際開放床位數(shù)不一致時取高值。7、所填統(tǒng)計

2、數(shù)字、資料，請各單位保留原始資料，以備審查。-11-醫(yī)院評審申請書醫(yī)院名稱（簽章）閬中市第二人民醫(yī)院隸屬關(guān)系：直屬當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局醫(yī)院地址：閬中市老觀鎮(zhèn)郵政編碼：637400醫(yī)院機(jī)構(gòu)代碼：511381452328656執(zhí)業(yè)許可證號：511381438907710143醫(yī)院類別：建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院性質(zhì)：國有全資醫(yī)院原等級：一級甲等初評時間：調(diào)研評估時間：擬申報等次：二級乙等醫(yī)院電話：6370503傳真：E-mail：醫(yī)院院長：安天全辦公電話：6370503手機(jī)：13398413777根據(jù)《四川省醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則

3、》，我院經(jīng)過認(rèn)真準(zhǔn)備與自我評估，目前條件成熟，所提供的各類資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復(fù)查與考核，特申請進(jìn)行醫(yī)院等次評審。醫(yī)院院長（簽名）：申報日期：2013.12.20聯(lián)系人：聯(lián)系電話：市評審委員會辦公室意見：1、同意受理，2、不同意受理。不同意受理的原因：1、資料不全；2、無自評報告或自評不合格；3、周期內(nèi)復(fù)核評價不合格且整改期限未到；4、新建或改組后未到3年；5、材料不真實；6、撤銷原等次或評審結(jié)論不合格未滿3年。評審委員會辦公室蓋章：年月日-11-A、基本情況一、床位設(shè)置編制總床位___1

4、05_____張，實際開放床位______74____張；急診觀察床位___4___張，應(yīng)急時可增加床位___12___張；特需服務(wù)床位__6____張，其他床位______________張。二、建筑設(shè)施醫(yī)院占地面積___6755_____㎡，建筑總面積____8424____㎡；業(yè)務(wù)用房面積____4574____㎡，其中：門診用房建筑面積____1876____㎡，住院用房建筑面積____2004____㎡，平均每床建筑面積____43____㎡，平均每床凈使用面積___19___㎡。三、人員配置（

5、一）員工總數(shù)__130___人，床位與員工比__1:1.23____，床位與護(hù)士比___1:0.4___，實際開放床位與護(hù)士比__1:0.54____。（二）衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)___114__人，衛(wèi)技人員占員工總數(shù)__88____%。1、醫(yī)師____74____人，其中未取得執(zhí)業(yè)許可____2____人；2、護(hù)理人員____40____人，其中未取得執(zhí)業(yè)許可____5____人；3、醫(yī)技人員：⑴檢驗人員____3____人，⑵放射人員___2_____人，⑶藥劑人員___7_____人，⑷其他醫(yī)技人員__2

6、-11-____人；（三）其他專業(yè)技術(shù)人員____2____人，其中：1、會計_____1___人，2、電工_____1___人。（四）管理人員___4___人，其中：業(yè)務(wù)管理__2___人，行政管理__2___人。（五）工勤人員___16___人（社會化服務(wù)：是、否，全部、部分）。（六）衛(wèi)技人員梯隊結(jié)構(gòu)：類別主任醫(yī)、護(hù)、技師副主任醫(yī)、護(hù)、技師主治醫(yī)、護(hù)、技師醫(yī)、護(hù)、技師醫(yī)、護(hù)、技士合計數(shù)占衛(wèi)技人員總數(shù)比重%每張床占有數(shù)醫(yī)師數(shù)184825850.8％0.78護(hù)理人員數(shù)92654035％0.54醫(yī)技人員數(shù)2

7、21111614％合計數(shù)3198581140.21占衛(wèi)技人員總數(shù)比重%2.6％16％74％7％床位數(shù)取編制床位或?qū)嶋H開放床位最高值。四、科室設(shè)置（一）職能科室設(shè)置情況科室主任性別年齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)備注醫(yī)務(wù)科護(hù)理部院感科信息科人事科設(shè)備科總務(wù)科-11-（二）一級臨床科室設(shè)置科室主任性別年齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)床位內(nèi)科外科兒科五官科中醫(yī)科急診科婦產(chǎn)科麻醉科（三）醫(yī)技科室設(shè)置科室主任性別年齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)備注影像科檢驗科功能科藥劑科-11-（四）其他科室設(shè)置科室主任性別年齡職稱學(xué)歷

8、任現(xiàn)職年限科室人數(shù)備注五、市、縣（市）重點(diǎn)?？魄闆r重點(diǎn)?？泼Q市級/縣（市）級評審時間備注六、領(lǐng)導(dǎo)班子情況姓名性別年齡專業(yè)職稱職務(wù)學(xué)歷任現(xiàn)職年限分管安天全莫泗斌羅飛涂勇侯智斌七、科研與教學(xué)（評審前3年）（一）教學(xué)醫(yī)院，是、否。接受實習(xí)生(進(jìn)修生)情況（可另行列表）院校(單位)名稱系（專業(yè)）本、?？?、中專人數(shù)年份-11-（二）舉辦市級（含市級）培訓(xùn)班情況（可另行列表）培訓(xùn)班名稱時間市、省、國家級人數(shù)備注（三）科研獲獎情況（可另行