內(nèi)科學(xué)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

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1、護(hù)理目標(biāo)病人能避免各種誘因，疼痛緩解。主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后無(wú)不適反應(yīng)。情緒穩(wěn)定，焦慮感減輕或消失。1護(hù)理措施一般護(hù)理1病情觀察2用藥護(hù)理3心理護(hù)理4健康指導(dǎo)52（一）一般護(hù)理疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。必要時(shí)吸氧。給予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。保持排便通暢，避免用力排便。3（二）病情觀察注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式。密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化。觀察有無(wú)心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。4（三）用藥護(hù)理硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸異山梨酯5～10mg舌下

2、含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。5（四）心理護(hù)理專(zhuān)人守護(hù)病人，給予心理安慰，增加安全感。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。6護(hù)理評(píng)價(jià)病人心前區(qū)疼痛是否緩解參與制定并遵循活動(dòng)計(jì)劃，主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。是否情緒穩(wěn)定、焦慮減輕或消失。7健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)教會(huì)病人及家屬心絞痛發(fā)作時(shí)的緩解方法。指導(dǎo)病人正確用藥，學(xué)會(huì)觀察藥物療效和不良反應(yīng)。囑病人隨身攜帶硝酸酯類(lèi)藥物以備發(fā)作時(shí)急救。警惕心肌梗死。生活指導(dǎo)囑病人生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠和休息。指導(dǎo)病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，戒煙。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，減輕精神壓力。8預(yù)

3、后大多數(shù)心絞痛病人發(fā)病之后仍能從事一般體力工作，且能存活很多年。部分心絞痛病人有發(fā)生心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)，尤其是不穩(wěn)定型心絞痛病人?？刂乒谛牟∵M(jìn)展的重要方面是防治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。9心肌梗死（myocardialinfarction，MI）10概念：是心肌缺血性壞死。系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛，發(fā)熱白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。11急性心梗仍然嚴(yán)重威脅生命每年有110萬(wàn)心梗新發(fā)病例(65萬(wàn)為首次發(fā)作,45萬(wàn)為復(fù)發(fā)心梗)每年有83萬(wàn)次心梗

4、住院每年死亡患者20萬(wàn)例每29秒即發(fā)生1例心梗,每分鐘即有1例患者死于心梗美國(guó)危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化心梗心室重構(gòu)心室擴(kuò)大心衰終末期心血管疾病死亡Pfeffer教授在2003年11月AHA報(bào)告ACC/AHA的官方數(shù)據(jù)是每年新發(fā)病例90萬(wàn)，每年死亡病例20萬(wàn)。JAmCollCardiol2003;41:1653–63.12中國(guó)急性心梗流行現(xiàn)狀心肌梗死每年新發(fā)病例心肌梗死每年死亡病例70萬(wàn)例40萬(wàn)例資料來(lái)源于復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院資料，《健康報(bào)》2002年7月24日。13一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建

5、立。二、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量下降，冠狀動(dòng)脈灌流量減少。三、重體力活動(dòng)、情緒過(guò)度激動(dòng)或血壓劇升→左心室負(fù)荷明顯加重→下降耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈供血不足。病因和發(fā)病機(jī)理14促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者15一、冠狀動(dòng)脈病變LAD：前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈LCX：高側(cè)壁、膈面(左優(yōu)型)右冠狀動(dòng)脈(RCA)：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心室病理解剖和病理生理左冠脈主干16冠狀動(dòng)脈病變AS+閉塞性血栓（96%）病理17二、心肌病變冠狀動(dòng)脈閉

6、塞后：20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-12小時(shí)大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開(kāi)始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕18血流動(dòng)力學(xué)變化左心室舒張和收縮功能障礙所致EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重構(gòu)心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分級(jí)）Ⅰ級(jí)無(wú)明顯心衰Ⅱ級(jí)左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ級(jí)有急性肺水腫Ⅳ級(jí)有心源性休克病理生理19臨床表現(xiàn)先兆50%-81.2%的病人在發(fā)病數(shù)天有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸﹑氣急﹑煩躁﹑心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加

7、重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁性質(zhì)較劇持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。及時(shí)處理先兆癥狀，可使病人避免發(fā)生心肌梗死。20癥狀1.疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛4.心律失常:最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯215.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫22體征：心率增快、心臟擴(kuò)大心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S410-20%病人