脾破裂臨床路徑2011版

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1、脾破裂臨床路徑（2011年版）一、脾破裂臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為脾破裂（ICD-10：D73.5/S36.0）行脾破裂修補、部分脾切除及脾切除術（ICD-9-CM-3：41.43/41.5/41.95）。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-普通外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，第1版）、全國高等學校教材八年制《外科學》（人民衛(wèi)生出版社，第1版）、《黃家駟外科學》（人民衛(wèi)生出版社出版，第7版）。1.有外傷史，也可無明確外傷史。2.左上腹疼痛，可伴有內出血表現（脾被膜下或中央型破裂，內出血表現可不明顯）。3.腹部B超或CT掃描可有陽性發(fā)現

2、。4.診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗。（三）選擇治療方案的依據。根據《臨床診療指南-普通外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，第1版）、全國高等學校教材八年制《外科學》（人民衛(wèi)生出版社，第1版）、《黃家駟外科學》（人民衛(wèi)生出版社出版，第7版）。經保守治療無效行脾破裂修補、部分脾切除及脾切除術。（四）標準住院日為8-15天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：D73.5/S36.0脾破裂疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備1-2天。1.急診必需的檢查項目：（1）血

3、常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部B超或腹部CT；（4）胸片、心電圖（休克時可行床邊心電圖，必要時待血流動力學穩(wěn)定后行胸片檢查）。（5）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗。2.根據病情可選擇的檢查項目：（1）血、尿淀粉酶。（2）頭顱CT。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行?？煽紤]使用第一、二代頭孢菌素；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。2.如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經驗治療。3.預防性用抗菌藥

4、物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日為入院第1-2天。1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術方式：根據脾破裂損傷情況選擇脾破裂修補、部分脾切除及全脾切除術等。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥和補充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物。4.輸血：根據術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。5.病理學檢查：術后標本送病理學檢查。（九）術后住院恢復7-14天。1.生命體征監(jiān)測，嚴密觀察有無再出血等并發(fā)癥發(fā)生。2.術后用藥：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指

5、導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選用藥物。（2）可選擇用藥：如制酸劑、止血藥、化痰藥等。3.根據患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。4.指導患者術后飲食。5.傷口處理。6.實驗室檢查：必要時復查血常規(guī)、血生化等。（十）出院標準。1.切口無明顯感染，引流管拔除。2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動。3.飲食恢復，無需靜脈補液。4.無需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.觀察和治療過程中發(fā)現合并其他腹腔臟器損傷者，影響第一診斷的治療時，需同時進行治療，進入相關路徑。2.手術后出現傷口脂肪液化或感染、腹腔感染、胰瘺等并發(fā)癥，可適當延長

6、住院時間，費用增加。3.非手術治療患者住院時間可延長至2-3周。二、脾破裂臨床路徑表單適用對象：第一診斷為脾破裂（ICD-10：D73.5/S36.0）行脾破裂修補、部分脾切除及脾切除術（ICD-9-CM-3：41.43/41.5/41.95）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：8-15天日期住院第1天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□開化驗單及B超檢查（或CT掃描）□診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗□配血及輸血□補液及抗休克治療□完成必要的相關科室會診□上級醫(yī)師查房并判斷是否需要急診手術，并作術前評估□申請急診手術并開手術醫(yī)囑

7、□完成住院病歷、首次病程記錄、上級醫(yī)師意見及術前小結□完成術前總結、手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等□向患者及家屬交代病情及手術安排，圍手術期注意事項□簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權委托書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□脾臟損傷護理常規(guī)□一級護理□禁食□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)□肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查□配血及輸血□胸片和心電圖（視情況）□腹部B超（或腹部CT）□深靜脈置管□腹腔穿刺或腹腔灌洗□擴容、補液□心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測□術前醫(yī)囑：□1)擬急診氣管內全麻下行剖腹探查、脾切除術□2)備皮□