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1、MODS的護理查房重癥醫(yī)學(xué)科武漢市第五醫(yī)院一般資料姓名：鄭某某性別：男年齡：70歲入院時間：2015年06月14日11:56轉(zhuǎn)入時間：2015年7月5日05:30入院診斷：1、慢性腎功能不全，尿毒癥期，腎性貧血2、代謝性酸中毒3、肺部感染，呼吸衰竭；4、冠心病急性心肌梗死；5、高血壓病3級高脂血癥；6、頸內(nèi)動脈及雙下肢動脈粥樣硬化；7、肺結(jié)核；8、抽搐原因待查：代謝性腦??？腦卒中？9、DIC?病例匯報主訴：喘氣伴流涕咳嗽一周。診療經(jīng)過：患者入院在心內(nèi)科查尿素氮28.5mmol/L，肌酐720μmol/L，尿酸554μmol/L，鉀6.1mmol/L，請腎內(nèi)科會診后考慮慢性
2、腎衰，代謝酸中毒，高鉀血癥，2015年6月15日由心血管內(nèi)科轉(zhuǎn)腎內(nèi)科，給予抗感染、控制血壓、血糖、糾正貧血、調(diào)脂、血液凈化等治療，查心梗標志物：肌鈣蛋白0.590ng/ml，肌酸激酶同工酶79.0ng/ml，肌紅蛋白>900ng/ml。凝血功能：凝血酶原時間43.40秒，凝血酶原INR5.03，凝血酶時間117.20秒，部分凝血活酶時間179.70秒，纖維蛋白原6.02g/L，D二聚體6.81μg/mL?；颊叨嗥鞴俟δ芩ソ?，經(jīng)我科會診家屬同意轉(zhuǎn)ICU進一步治療。病例匯報既往史：患者既往冠心病，陳舊性心肌梗死，高血壓病，心衰，腎衰，高尿酸血癥，輕度貧血，腦動脈供血不足，高脂
3、血癥，頸內(nèi)動脈粥樣硬化，雙下肢動脈粥樣硬化，雙腎囊腫病史。病例匯報查體：患者神志嗜睡狀，訴胸痛不適，微喘，精神極差。查體：BP：131/78mmHg，SPO296%，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射存在，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及濕性啰音，心率108次/分，心律尚齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度水腫，左側(cè)腰背部可見大片瘀斑。生理反射存在，病理反射未引出。病例匯報治療及病情介紹密切監(jiān)測生命體征變化；給予抗炎、護腎、平喘、營養(yǎng)支持、透析、防治并發(fā)癥、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對癥，患者于7月5日09時25分出現(xiàn)心率、血壓進行性下降，立即給予氣管插管術(shù)+呼吸機輔助呼吸、心肺
4、復(fù)蘇術(shù)、持續(xù)胸外按壓及腎上腺素針反復(fù)靜推，持續(xù)去甲腎上腺素泵入09時40分患者呼吸、心跳漸恢復(fù)15時30分開始行CRRT治療7月5日--7月6日21時41分輸注A型Rh陽性濃縮紅細胞2單位,血漿200ml01時00分輸注完畢，無輸血不良反應(yīng)。病例匯報治療及病情介紹7月6日13時35分CRRT治療結(jié)束，共血濾x小時，總置換液15.81升，總超濾量1093ml，過程順利17時27分靜脈輸注A型Rh陽性濃縮紅細胞1單位，19:00輸注完畢。7月7日10時00分開始在床旁行CRRT治療，無抗凝7月8日10時15分CRRT治療結(jié)束治療，共血濾24小時15分，總置換液59.3升，總超
5、濾量4280ml過程順利。7月9日患者于12時25分突發(fā)心跳停止、大動脈搏動消失，立即予持續(xù)胸外心臟按壓、腎上腺素反復(fù)靜脈推注等搶救，無效，13時19分心電圖示全心停搏，告死亡，行尸體料理。實驗室檢查心梗標志物：心肌三聯(lián)項目時間肌鈣蛋白(cTnI)肌酸激酶同工酶肌紅蛋白7月5日06時18分0.590ng/ml79.0ng/ml>900ng/ml7月5日16時55分1.700ng/ml203.0ng/ml>900ng/ml7月7日14時44分8.200ng/ml48.0ng/ml>900ng/ml實驗室檢查凝血功能項目時間凝血酶原時間(秒)凝血酶原INR凝血酶時間部分凝血活
6、酶時間纖維蛋白原D二聚體(μg/mL)7月5日6時18分43.405.03117.20秒179.7秒6.02g/L6.817月5日16時55分49.005.9220.40秒63.80秒6.34g/L8.657月7日14時44分43.605.0621.50秒59.50秒5.97g/L6.367月8日15時56分40.304.5521.10秒55.80秒5.83g/L6.59實驗室檢查腎功能及電解質(zhì)項目時間肌酐(Cr)Lumol/L尿酸μmol/L鉀mmol/L鈉mmol/L總鈣mmol/L7月5日16時55分10465076.24139.02.587月6日12時06分498
7、2567月7日14時44分6834381.997月8日15時56分3041974.00140.01.96實驗室檢查血氣分析項目時間酸堿度PaCO2mmHgPaO2mmHgHCO2-mmol/LBEmmol/L7月5日16時55分6.8761.919910.6-20.27月7日14時44分血氣分析基本正常7月8日15時56分7.4039.413523.8-0.4實驗室檢查腎功能及電解質(zhì)項目時間白細胞中性細胞比率紅細胞血紅蛋白紅細胞壓積7月5日16時55分25.9910^9/L84.10%1.8510^12/L52.00g/L16
