《心臟鈍性損傷》PPT課件

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1、鈍性心臟損傷的診斷與外科處理鈍性心臟損傷可發(fā)生心臟挫傷冠狀動(dòng)脈損傷心包破裂心臟裂傷室間隔破裂瓣膜撕裂腱索斷裂發(fā)生率心臟位于胸腔內(nèi)，與頭和四肢相比，胸腔因解剖位置比較特殊而損傷率較低，心臟損傷則更少。發(fā)病原因1.直接暴力：如汽車(chē)事故（約占77%）、運(yùn)動(dòng)傷、墜落傷等，致傷力直接作用于胸部，使位于胸骨和脊柱之間的心臟受到擠壓。2.突然加速或減速：使懸垂于胸腔的心臟被撞擊受傷。3.爆裂傷：胸部受暴力沖撞，胸腔內(nèi)壓力突然升高。4.間接暴力：腹部及下肢的嚴(yán)重?cái)D壓傷，使血管內(nèi)靜水壓升高，再加上腹腔內(nèi)臟器上移，膈肌升高，胸腔內(nèi)壓力被驟然增加。5.醫(yī)源性損傷：心內(nèi)手術(shù)、體外心臟按壓、

2、球囊擴(kuò)張術(shù)等。心肌挫傷汽車(chē)事故所致心臟挫傷的發(fā)生率可高達(dá)16—17%，挫傷范圍小、程度輕者，可毫無(wú)癥狀或癥狀輕微；挫傷范圍廣、深度累及心壁全層者，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，可伴有心悸呼吸困難等。診斷可選下列檢查方法：1.心電圖檢查：60%重度閉合性氣胸?fù)p傷者均有竇性心動(dòng)過(guò)速、房性或室性過(guò)早搏動(dòng)等傳導(dǎo)異常，也可出現(xiàn)類(lèi)似心肌缺血或梗死的ST段抬高，T波低平或倒置。2.血清酶學(xué)檢查：CPK—MB（肌酸磷酸激酶—MB同工酶）多在心肌挫傷后6—24小時(shí)達(dá)到高峰，連續(xù)每6-8小時(shí)測(cè)定一次，若發(fā)現(xiàn)酶學(xué)水平升高超過(guò)5%時(shí)可診斷。3.2o1鉈單光子放射計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)：顯示心肌缺血區(qū)，能預(yù)測(cè)有

3、無(wú)并發(fā)嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)，若顯影陽(yáng)性，應(yīng)對(duì)病人嚴(yán)密監(jiān)測(cè)72小時(shí)。4.二維超聲心動(dòng)圖：能識(shí)別挫傷部位的心壁運(yùn)動(dòng)障礙區(qū)，檢測(cè)心腔內(nèi)腹壁血栓和心壁內(nèi)血腫，了解瓣膜或腱索乳頭肌的斷裂情況及心包積液，并可評(píng)價(jià)心臟功能。5.心導(dǎo)管檢查和心室造影術(shù)：可監(jiān)測(cè)心肌運(yùn)動(dòng)情況、間隔穿孔分流量及瓣膜反流量大小。6.111銦抗肌凝蛋白閃爍照相術(shù)：檢查和診斷創(chuàng)傷性心肌挫傷確診率很高。其原理為心肌挫傷時(shí)肌細(xì)胞膜遭受破壞，肌凝蛋白暴露，注入標(biāo)記單克隆抗體得以與之緊密附著，成像效果清晰，有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。治療實(shí)驗(yàn)室研究和臨床觀察證實(shí)，心肌損傷病人易發(fā)生致命性心律失常，且有隱匿致傷后2—3天才開(kāi)始

4、發(fā)作的特點(diǎn)。因此，患者應(yīng)臥床休息觀察，2-4周。前72小時(shí)用Holter心電圖監(jiān)測(cè)，隨時(shí)處理室性或室上性心律失常。治療包括迅速糾正缺氧、低血壓及低血容量。有心包腔積血造成心臟壓塞著，應(yīng)行信報(bào)穿刺抽液或行劍突下心包開(kāi)窗引流術(shù)。對(duì)有活動(dòng)性出血者，應(yīng)及早開(kāi)胸探查，以解除心臟壓迫和止血。若仍有頑固性心源性休克者，應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博?？墒盏搅己眯ЧＰ陌屏?939年前，文獻(xiàn)記載的創(chuàng)傷性心包破裂均為時(shí)間資料，至1983年其死亡率仍高達(dá)30%。創(chuàng)傷性心包破裂可分為兩類(lèi)：1.隔心包破裂。2.胸膜心包破裂。心包破裂的臨床表現(xiàn)極不一致，早期診斷時(shí)應(yīng)注意分析和發(fā)紺和CVP升高的原因和

5、意義。有時(shí)可出現(xiàn)心音遙遠(yuǎn)、心影擴(kuò)大或氣體陰影以及心包穿刺抽得積血等心包填塞的表現(xiàn)。本病采用保守療法效果不佳，補(bǔ)液僅暫時(shí)改善病情。若心包裂口長(zhǎng)達(dá)8cm—12cm時(shí)，可致心臟脫出移位進(jìn)入胸腔。此時(shí)心臟被心包裂緣嵌閉壓迫，可致病人猝死。因此病人傷后若出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，應(yīng)緊急剖胸探查，全面檢視并處理可能存在的心臟損傷。然后縫合心包裂口。對(duì)較晚期病人可用Teylon或Dacronym片修補(bǔ)心包裂口，然后置入大孔徑引流管充分引流縱膈。冠狀動(dòng)脈損傷左冠狀動(dòng)脈前降支較易受損，往往為合并傷，即同時(shí)有心包和心肌的損傷。冠狀動(dòng)脈損傷臨床表現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈受損部位有關(guān)，小分支損傷可無(wú)癥狀

6、，亦無(wú)明顯的心電圖改變，大分支或主干損傷表現(xiàn)為急性心肌梗死或心臟壓塞冠狀動(dòng)脈損傷治療原則：常需手術(shù)治療心臟裂傷300多年前就有鈍性損傷引起心臟破裂的記載，多數(shù)病人在傷后迅速死亡。Pevec報(bào)道尸檢組四個(gè)心腔破裂的發(fā)生率相近，而存活組（65例）中則見(jiàn)心房破裂多于心室破裂，右心破裂多見(jiàn)于左心破裂。其發(fā)生率分別為：RA44.6%，LA21.5%，RV16.9%，LV10.8%，多心腔破裂僅占6.2%。破裂多發(fā)生于心耳和心尖等薄弱處。遇到下列情況是應(yīng)高度懷疑心臟破裂1.嚴(yán)重低血壓、低血容量與所見(jiàn)損傷程度不符。2.病人對(duì)擴(kuò)容補(bǔ)液沖擊療法等無(wú)明顯反應(yīng)。3.胸管引流提示有活動(dòng)性出

7、血。4.有代謝性酸中毒的表現(xiàn)。5.CVP升高（＞20cmH2O）、奇脈、發(fā)紺以及面部、四肢和上胸部充血。6.病人意識(shí)模糊或昏迷。7.胸片顯示心影擴(kuò)大、縱膈增寬或存在血胸。一旦確診應(yīng)盡快手術(shù)，超過(guò)傷后12小時(shí)手術(shù)者效果不佳。資料表明，不少創(chuàng)傷性心臟劈裂病人傷后可存活30分鐘或1小時(shí)。因此，現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)以及后勤保障等都是提高救治成功率不可忽視的重要環(huán)節(jié)。室間隔破裂1847年Heweet尸檢時(shí)首次發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性室間隔破裂。一個(gè)世紀(jì)后，至1959年才有，Campbell采用手術(shù)治療，可見(jiàn)在這之間的病例均是未治病例。室間隔破裂可單獨(dú)發(fā)生，但多半合并心室破裂。破裂常位于室