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1、腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)Neurolyticceliacplexusblock歷史回顧WHO自1980年向全世界推行癌癥疼痛的三階梯止痛治療仍有20%頑固性疼痛解決晚期惡性腫瘤患者的頑固性疼痛成為首要問題歷史回顧1919年，Kappis體表骨性標(biāo)志在無任何導(dǎo)向，上腹部頑固性疼痛1977年Thompson及以后Brown、Patt等用X線透視或B超導(dǎo)向，但準(zhǔn)確性欠佳或不能了解阻滯劑分布.CT問世后，由于其定位精確，操作簡便，故使本治療方法得以在臨床廣泛展開歷史回顧腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)（Neurolyticce
2、liacplexusblock，NCPB）直接阻斷來自內(nèi)臟的交感傳入神經(jīng)通路外科影像導(dǎo)向下經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢的解剖腹腔臟器的中樞人體三個主要的交感神經(jīng)叢中最大有兩個神經(jīng)節(jié)交叉成網(wǎng)狀的神經(jīng)纖維組成傳出纖維內(nèi)臟大神經(jīng)（T5~T9）、內(nèi)臟小神經(jīng)（T10~T11）大多數(shù)在此節(jié)后纖維換站，部分經(jīng)椎旁交感神經(jīng)節(jié)（L1~L2）換元后的節(jié)后纖維，以及來自右側(cè)迷走神經(jīng)的副交感神經(jīng)均取道腹腔神經(jīng)叢94.4％的腹腔神經(jīng)叢平對T12~L1椎體上腹部內(nèi)臟的痛覺傳導(dǎo)徑路上腹部內(nèi)臟的痛覺傳導(dǎo)徑路腹腔叢解剖腹腔神經(jīng)節(jié)位于腹腔動脈、
3、腸系膜上動脈根部，腹主動脈兩側(cè)，膈肌內(nèi)側(cè)腳前方。數(shù)目在1~5個之間，直徑平均2cm。適應(yīng)證晚期上腹部惡性腫瘤，無廣泛轉(zhuǎn)移，疼痛局限在上腹部，三類止痛藥不能緩解者。慢性胰腺炎、克隆病等引起的上腹部持續(xù)性疼者。鎮(zhèn)痛劑成癮者癌腫累及軀干如骨骼、肌肉、腹壁淋巴結(jié)等處并引起疼痛者凝血機(jī)制障礙者大量腹水禁忌證術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前談話，說明治療過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。術(shù)前不用任何鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥出凝血時間:要求患者凝血時間正常，PLT>8萬/ml碘過敏試驗，如為陽性，則需在脫敏治療后，使用非離子造影劑，術(shù)前應(yīng)作好抗過敏
4、搶救準(zhǔn)備工作術(shù)前建立靜脈通道，對體質(zhì)極差、血壓偏低者，術(shù)前術(shù)中應(yīng)補(bǔ)液，以防阻滯術(shù)中及術(shù)后的低血壓反應(yīng)如患者術(shù)前已對度冷丁或嗎啡等鎮(zhèn)痛劑成癮，需放棄阻滯治療100m1阻滯劑75~99%無水乙醇60ml6 0·75%布比卡因(2%利多卡因）30m13 60%泛影葡胺10ml1一次用量約30~60m1阻滯劑24GChiba針 直尺 消毒碗 注射器器械NCPB操作過程進(jìn)針方式常見分前、后兩種。少數(shù)報道經(jīng)腰部側(cè)位進(jìn)針、經(jīng)后方椎間盤進(jìn)針及胃鏡下經(jīng)胃內(nèi)進(jìn)針等方式NCPB操作過程后方進(jìn)針方式仰臥位定位T12~L
5、2水平進(jìn)行CT軸面掃描，了解腹主動脈、腹腔干及腸系膜上動脈光標(biāo)擬定進(jìn)針點及進(jìn)針深度、角度，并標(biāo)志進(jìn)針點NCPB操作過程后方進(jìn)針方式選用２１～２２G１５cm長穿刺針常規(guī)消毒鋪單局麻后穿刺，CT掃描確定針尖位置診斷性治療 注入造影劑和利多卡因混合液再次CT掃描，造影劑在腹主動脈周圍擴(kuò)散良好，觀察１０min，若疼痛緩解，可注入藥物NCPB操作過程前方進(jìn)針方式仰臥位定位T12~L2水平進(jìn)行CT軸面掃描，了解腹主動脈、腹腔干及腸系膜上動脈光標(biāo)擬定進(jìn)針點及進(jìn)針深度、角度，并標(biāo)志進(jìn)針點針尖于主動脈前壁前方正中
6、，腹腔干開口頭足側(cè)均可，以后同CT掃描T12-L2，選取腹腔動脈干和腸系膜上動脈之間層面，確定進(jìn)針位置、角度及深度。腹側(cè)穿刺技術(shù)穿刺，注入少量的造影劑，掃描確定針尖位置滿意（針尖位于主動脈前方，造影劑向兩側(cè)彌散）。腹側(cè)穿刺技術(shù)試驗性阻滯:0·75%布比卡因2ml注入阻滯劑40~80ml，注射一半時CT掃描腹側(cè)穿刺技術(shù)從第11胸椎平面向腳側(cè)行CT掃描，以了解和記錄阻滯液在腹腔神經(jīng)叢內(nèi)分布的范圍拔針：注入lm1等滲鹽水，除掉針內(nèi)殘液。腹側(cè)穿刺技術(shù)背側(cè)穿刺技術(shù)腹側(cè)穿刺技術(shù)改進(jìn)單次雙針病例一病例二病例三
7、并發(fā)癥最常見局部疼痛直立性低血壓腹瀉最嚴(yán)重永久性截癱并發(fā)癥阻滯劑異位注射及彌散膈肌、背部肌肉、腹膜后臟器和神經(jīng)—疼痛 脊髓—單側(cè)肢體麻痹、癱瘓 腹腔內(nèi)—化學(xué)性腹膜炎 腎臟及輸尿管—一過性血尿 椎間盤損傷一過性低血壓腸蠕動增強(qiáng)酒精中毒疼痛的評價—視覺類比權(quán)衡評分法(VAS評分)58例術(shù)后48小時內(nèi)進(jìn)行VAS評分完全緩解32·7%(19)部分緩解39·7%(23)無效者27·6%(16)總緩解率72·4%1712例阻滯術(shù)的總緩解率75%效果評價度冷丁成癮9例 穿刺點過低末能阻滯腹腔叢2例阻滯劑呈單側(cè)
8、性分布4例病人不能耐受，注人量過少1例無效原因分析復(fù)發(fā)情況19例完全緩解者，術(shù)后追蹤半年，復(fù)發(fā)疼痛者達(dá)11人，復(fù)發(fā)率為57·8%。原因：病變進(jìn)展式病變侵犯了軀干神經(jīng)的支配區(qū)域所致，如脯、肋骨、腰椎轉(zhuǎn)移等影響療效的可能因素操作技術(shù)針尖位于腹主動脈中間較位于腹主動脈一側(cè)者療效好;阻滯劑分布在腹腔動脈干周圍，腹主動脈腹側(cè)及兩側(cè)者較單純分布在腹主動脈前緣或一側(cè)者療效好。影響療效的可能因素進(jìn)針途徑腹側(cè)進(jìn)針優(yōu)點：針尖可一次到位，節(jié)省時間且無嚴(yán)重并發(fā)癥。 缺點：針尖不能直接接觸兩側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)，而且藥物分布并不
