醫(yī)院出院病歷管理

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1、淺談加強(qiáng)醫(yī)院出院病歷管理摘要：探討出院病歷及時(shí)歸檔管理的措施。分析出院病歷不能及時(shí)歸檔的原因，通過行政、經(jīng)濟(jì)手段加強(qiáng)管理。出院病歷及吋、完整歸檔。結(jié)論：加大管理力度，臨床科室與病案室積極配合，保證出院病歷及時(shí)歸檔、病案管理各個(gè)工作流程順利進(jìn)行。關(guān)鍵詞：醫(yī)院病人出院表格和記錄管理1.出院病歷及時(shí)歸檔的重要性病案管理是一個(gè)流程化的工作，只要其中一個(gè)環(huán)節(jié)“卡殼”，就會(huì)影響到下一個(gè)環(huán)節(jié)的工作。出院病歷提交（按規(guī)定出院病歷3FI內(nèi)、死匸病歷7H內(nèi)需提交病案室，由我科工作人員電腦歸檔與交樣本登記簽收。手寫病歷資料,嚴(yán)格核對(duì)“病歷資料簽交表”以保證資料完整性。三年前，清遠(yuǎn)市中醫(yī)院院領(lǐng)

2、導(dǎo)組織的按醫(yī)療核心制度開展每月常規(guī)查房中，已經(jīng)暴露出了“出院病歷未及吋?xì)w檔而導(dǎo)致的醫(yī)院出院病案管理混亂、不規(guī)范”的問題：如打卬、裝訂的病歷大量積壓在病案室，抽查到的病歷無醫(yī)生親筆簽名；住院號(hào)抽取一、二個(gè)月前的出院病歷，有的還滯留在病區(qū)，有的還在質(zhì)控環(huán)節(jié)。院領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)出院病歷管理的重要性。2009年4月清遠(yuǎn)市中醫(yī)院新的領(lǐng)導(dǎo)班子成立，主管副院長(zhǎng)召集了信息科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部等職能科室及病案管理委員會(huì)各委員，討論通過了加強(qiáng)出院病歷歸檔管理的方案。（以下簡(jiǎn)稱“方案”），要求各臨床科室積極配合信息科病案統(tǒng)計(jì)室做好出院病歷歸檔的工作。病案統(tǒng)計(jì)室也有必要完善出院病歷

3、的缺陷，需二次以上再質(zhì)控。2?出院病歷無法及時(shí)歸檔的主要原因在當(dāng)前病案管理工作中，一個(gè)突出而乂具有普遍性的問題就是出院病歷無法及時(shí)歸檔。研究其原因，主要有以下幾方面：1.1某些科室人均住院時(shí)間短，病床周轉(zhuǎn)快，如我院的兒科、產(chǎn)科、婦科、眼科，平均住院口僅5?7

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5、,病床周轉(zhuǎn)63.5次。以兒科為例：病床周轉(zhuǎn)月達(dá)il?90次，平均住院FI僅428,臨床醫(yī)生工作量大，不能按期完成病案記錄。2.2病案資料不完整，如病理和各種培養(yǎng)，因其檢查的特殊性，無法在患者出院前出報(bào)告單。2.3簽字環(huán)節(jié)太多，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師査房制度，一份病歷常需上任、丄治和住院醫(yī)師三

6、級(jí)簽名，碰到某位醫(yī)生下夜班、手術(shù)或外出無法及時(shí)簽名。2.4各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)不夠重視，或管理意識(shí)不強(qiáng)，或醫(yī)務(wù)、教學(xué)任務(wù)繁重,沒敦促醫(yī)生及時(shí)提交出院病歷。2?5醫(yī)生重視度不夠，責(zé)任心不強(qiáng)，沒意識(shí)到病案及時(shí)歸檔的重要性，認(rèn)為能把患者治好就是好醫(yī)生?！辈“浮睂?shí)施前，我科工作人員回收病歷最常聽到的就是“工作太忙，沒吋間整理病歷”，出院病歷一拖就是2、3周甚至更長(zhǎng)時(shí)間才能提交，3.我院對(duì)出院病歷管理的改進(jìn)措施及取得效果按院領(lǐng)導(dǎo)的要求，我科設(shè)計(jì)了“出院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)表”，包括“出院病歷3日內(nèi)提交”、“7日內(nèi)答復(fù)質(zhì)控表”、“5日內(nèi)簽名歸檔”、“二次以上終末質(zhì)控”、“二次以上終末質(zhì)控”、“出院病歷

7、歸檔完整性”等項(xiàng)目每月匯總一次，結(jié)合“臨床工作評(píng)價(jià)細(xì)則”為各科室提優(yōu)獎(jiǎng)金分配依據(jù)，直接與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。以下就“方案”實(shí)施前后效果作具體說明。3.1“方案”實(shí)施前，終末質(zhì)檢病歷時(shí)間滯后約一個(gè)月，國(guó)際疾病分類、手術(shù)操作編碼滯后5?7日，統(tǒng)計(jì)與病案分離，重復(fù)輸入資料，造成大量人力浪費(fèi)；“方案”實(shí)施后，統(tǒng)計(jì)與病案室合并，共用一個(gè)軟件，絕大部分出院病歷在3日內(nèi)及時(shí)提交終末質(zhì)檢病歷時(shí)間滯后5?7日，國(guó)際疾病分類、手術(shù)操作編碼滯后控制在3日內(nèi)，統(tǒng)計(jì)報(bào)表及吋完成。節(jié)約了人力，提高了效率。2.2答復(fù)質(zhì)控表（按規(guī)定7日內(nèi)答復(fù)質(zhì)控表）:質(zhì)控表直接在“方案”實(shí)施前，超時(shí)答復(fù)質(zhì)控表率達(dá)lo,有一

8、份病歷因主管醫(yī)主外出學(xué)習(xí)拖延了162日才答復(fù)質(zhì)控表。“方案”實(shí)施后超時(shí)答復(fù)質(zhì)控表率2,單份質(zhì)控表最長(zhǎng)拖延15日o2.3簽名歸檔（按規(guī)定5日內(nèi)完成親筆簽名）：“方案”實(shí)施前，一批次待簽名病歷最長(zhǎng)2個(gè)月才能全部完成、回收；“方案”實(shí)施后全部準(zhǔn)時(shí)完成簽名、回收、上病歷架。1.4二次以上終末質(zhì)控（按規(guī)定不允許出現(xiàn)）：指未按質(zhì)控表要求一次性完善出院病歷的缺陷，需二次以上再質(zhì)控。“方案”實(shí)施前，二次質(zhì)控率為5,最多的一份病歷發(fā)8張質(zhì)控表（即重復(fù)質(zhì)控8次）；“方案”實(shí)施后二次質(zhì)控率2,最多重復(fù)質(zhì)控4次。3.5出院病歷歸檔完整性（按規(guī)定需完整歸檔）:指患者住院期間已發(fā)出的各種輔助檢查報(bào)

9、告單沒及時(shí)整理、粘貼在手寫病歷資料上，在病歷提交后再送來病案室?！胺桨浮睂?shí)施前，刀均10余張報(bào)告單;“方案”實(shí)施后月均不超過5張。并有專人根據(jù)病歷排列順序進(jìn)行核查，如有缺失，及時(shí)告之彌補(bǔ)。4?結(jié)論清遠(yuǎn)市屮醫(yī)院通過對(duì)出院病歷檔案加強(qiáng)管理的系列措施，三年三大步，使出院病歷歸檔狀況發(fā)生了根木性的變化。認(rèn)真寫好出院病歷，按時(shí)上交出院病歷歸檔，己經(jīng)形成所有科室領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生的一種自覺習(xí)慣和職責(zé)行為。這充分證明：“加大管理力度和良好習(xí)慣的培養(yǎng)，加強(qiáng)臨床科室與病案室的緊密配合”，是保證出院病歷及時(shí)歸檔、病案管理各個(gè)工作流程順利進(jìn)行是切實(shí)可行的方案。