腦膿腫的藥物治療

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1、腦膿腫的藥物治療【摘要】口的探討腦膿腫治療方案。方法回顧性分析腦膿腫患者的臨床資料。結(jié)論對(duì)于腦膿腫的治療，應(yīng)根據(jù)病情選擇方案?！娟P(guān)鍵詞】腦膿腫藥物治療腦膿腫是指各種病原菌侵入顱內(nèi)引起感染，并形成膿腔，是顱內(nèi)一種嚴(yán)重的破壞性疾患。腦膿腫由于其有不同性質(zhì)的感染、又生長于不同部位，故臨床上表現(xiàn)復(fù)雜，病人可能是嬰幼兒或老年，有時(shí)有危重的基礎(chǔ)疾病，有時(shí)又有復(fù)雜的感染狀態(tài)，因此，對(duì)腦膿腫的判斷，采用什么方式治療，以何種藥物干擾菌群等，許多問題值得探討。一、臨床表現(xiàn)腦膿腫的癥狀和體征差別很大，與原發(fā)病的病情、腦膿腫的病期、腦膿腫的部位、數(shù)口、病菌的毒力，宿上的免疫狀態(tài)均有關(guān)。1.原發(fā)

2、病的變化腦膿腫都是在常見原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，故在耳咽鼻喉、頭面部、心、肺及其他部位的感染，或膿腫后出現(xiàn)腦膜刺激癥狀，就應(yīng)提高警惕，特別應(yīng)該引起重視的如原來流膿的屮耳炎突然停止流膿，應(yīng)注意發(fā)生有膿入顱內(nèi)的可能性。2.急性腦膜腦炎癥狀任何腦膿腫都是從腦膜腦炎開始，最早叮表現(xiàn)為頭痛伴發(fā)高熱，甚至寒戰(zhàn)等全身不適和頸部活動(dòng)受限。突出的頭痛可占70%?95%,常為病側(cè)更痛，局部叩診時(shí)有定位價(jià)值，更多的是全頭痛，藥物難以控制。半數(shù)患者可伴顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)尚有惡心、嘔吐。常有嗜睡和臥床不起。3?腦膿腫的局灶征在腦膿腫取代腦膜腦炎的過程中，體溫下降，精神好轉(zhuǎn)，不數(shù)日，因膿腫的擴(kuò)大，又再

3、次臥床不起。一方面頭痛加重、視乳頭水腫、煩躁或反應(yīng)遲鈍；另一方面局灶性神經(jīng)休征突出，50%?80%出現(xiàn)偏癱、語言障礙、視野缺損、錐體束征或共濟(jì)失調(diào)的小腦病變特征。依膿腫所在部位突出相應(yīng)額、頂、枕、穎的局灶征，少部分病人出現(xiàn)癲癇，極少數(shù)腦干膿腫可表現(xiàn)在本側(cè)顱神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)錐體束征。發(fā)生率依次為腦橋、屮腦、延腦（Suzer等，2005）。近年增多的不典型“瘤型”腦膿腫可達(dá)14%（劉等，2004）,過去起伏兩周的病期，可延緩至數(shù)月，大部分被誤診為膠質(zhì)瘤，值得注意。4?腦膿腫的危象⑴腦疝綜合征：腦疝是腦膿腫危險(xiǎn)階段的臨界佶號(hào)，都是腦膿腫增大到一定體積時(shí)腦組織橫形或縱形移位，腦干

4、受壓使患者突然昏迷或突然呼吸停止而致命。關(guān)鍵是及早處理腦膿腫，識(shí)別先兆癥狀和體征，避免使顱內(nèi)壓增高的動(dòng)作，避免不適當(dāng)?shù)牟僮?，特別要嚴(yán)密和善于觀察意識(shí)狀態(tài)。必要時(shí)應(yīng)積極錐顱穿刺膿腫或腦室，迅速減壓。.（2）腦膿腫破裂:腦膿腫的腦室面膿腫壁常較薄,在不適當(dāng)?shù)拇┐獭⒒虼┩笇?duì)側(cè)膿壁，或自發(fā)性破裂，破入腦室或破入蛛網(wǎng)膜下腔，出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)，立即頭痛、高熱、昏迷、角弓反張等急性室管膜炎或腦膜炎,應(yīng)及時(shí)腦室外引流，積極搶救，以求逆轉(zhuǎn)癥狀。二、處理原則1.單純藥物治療理想的治療是化膿性腦膜腦炎階段消炎，防止腦膿腫的形成。M早是1971年有報(bào)道單純藥物治療成功。1980年加州大學(xué)(UCSF)

5、的研究，找出成功的因素是：①用藥早；②膿腫??；③藥效好；④CT觀察好。該組8例的病程平均4.7周。成功的6例直徑平均1.7cm(0.8~2.5cm),失敗的則為4.2cm(2~6cm)(P<0.001),故主張單純藥物治療要<：3cmo該組細(xì)菌以金葡、鏈球菌和變形桿菌為主，大劑量(青、氯、新青)三聯(lián)治療［青霉素1000萬U,iv/d,小兒30萬U/(kg.d)；氯霉量3?4g,iv/d,小兒50~100mg/(kg.d),半合成新青I,新青Ill>12g,iv/d4?8周,對(duì)耐青者］,效果好。CT觀察1個(gè)月內(nèi)縮小,異常強(qiáng)化3個(gè)半月內(nèi)消退，25個(gè)月未見復(fù)發(fā)。他們

6、歸納指征：①高?；颊撸虎诙喟l(fā)腦膿腫，特別是膿腫間距大者；③位于深部或重要功能區(qū)；④合并室管膜炎或腦膜炎者；⑤合并腦積水需要CSF分流者。方法和原則同上述4條成功的因素(Rosenblum等1980)。2.穿刺吸膿治療鑒于上述單純藥物治療的腦膿腫直徑都<2.5cm,導(dǎo)致推薦>3cm的腦膿腫就需要穿刺引流。理論是根據(jù)當(dāng)時(shí)哈佛大學(xué)Black等(1973)的研究，發(fā)現(xiàn)穿透BBB和膿壁的抗生素，盡管其最小抑菌濃度已經(jīng)超過，但細(xì)菌仍能存活?此系抗生素在膿腔內(nèi)酸性環(huán)境下失效。故主張用藥的同時(shí)，所有膿液應(yīng)予吸除，特別在當(dāng)今立體定向技術(shù)下,既符合微創(chuàng)原則(Kala,1993)

7、,又可直接減壓。另外，還可以診斷(包括取材培養(yǎng)），且能治療（包括吸膿、沖洗、注藥或置管引流）。近年報(bào)道經(jīng)1?2次穿吸，治愈率達(dá)80%?90%（李等，2005；胡等，2006）。也有人認(rèn)為幾乎所有腦膿腫均可穿刺引流和有效的抗生素治療（姜等,2004）o鉆顱的簡(jiǎn)化法-床旁錐顱，解除腦疝最快，更受歡迎。2.抗生素的聯(lián)用膿腫的微牛物性質(zhì)是腦膿腫治療的基礎(chǔ)，膿液外排和有效抗生素的應(yīng)用是取得療效的關(guān)鍵，由于近年來大量廣譜抗生素的問世，對(duì)腦膿腫的治療確實(shí)卓有成效，病死率大為降低。同時(shí)止因?yàn)槟X膿腫的混合感染居多，目前采用的三聯(lián)、四聯(lián)用藥，療效尤其突出。早