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《關(guān)于留守兒童的調(diào)查報告.doc》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”號，填空題將結(jié)果填在題后的________內(nèi)第一部分留守兒童生活狀況一家庭生活狀況：1、家庭主要收入來源：A農(nóng)業(yè)B經(jīng)商C外出打工D其他二、監(jiān)護人情況：1、監(jiān)護類別：A、父母直接監(jiān)護B、由爺爺奶奶監(jiān)護C、獨立生活D、其他2、監(jiān)護人文化程度：A沒上過學(xué)B小學(xué)文化C初中文化D高中及以上3、監(jiān)護人主要責(zé)任：A照顧日常生活B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)C負責(zé)人身安全D進行思想品德教育E其他____________________4、對被監(jiān)護人的態(tài)度：A關(guān)愛B沒辦法推托C冷淡D其他三、你的生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀
2、況：A比父母在家時好B與父母在家時一樣C比父母在家時差2、生理衛(wèi)生知識指導(dǎo)：A、有B很少C無3、幫監(jiān)護人干家務(wù)情況：A常做B偶然做一些C不做四、生活上我希望：（可多選）Ａ、能得到學(xué)校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷。Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。Ｃ、希望可以吃的更好一點，穿的更好一點。Ｄ、希望自己照顧自己的能力越來越強。Ｅ、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。Ｇ、希望獲得自由，不被學(xué)校束縛。Ｈ、擺脫痛苦的世界。第二部分留守兒童心理狀況一、性格：A開朗B內(nèi)向C任性D暴躁E柔弱F其他二情感溝通情況：1、父親的文化
3、程度：A沒上過學(xué)B小學(xué)文化C初中文化D高中及以上2、母親的文化程度：A沒上過學(xué)B小學(xué)文化C初中文化D高中及以上3、父親在外務(wù)工時間：A、1年以內(nèi)B、1-3年C、3-5年D、5年以上4、母親在外務(wù)工時間：A、1年以內(nèi)B、1-3年C、3-5年D、5年以上5、父母一般多長時間回來一次?A一到三個月B三個月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式：A電話B書信C其他____________________7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次?A一周以內(nèi)B一周到一個月C不固定D不聯(lián)系或很少聯(lián)系8、你多長時間沒有見到父母了？A、一個月B近半年C一年
4、多D兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次?A每天B一周以內(nèi)C一周到一個月D無所謂11、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念B有時想念C不想或很少想12、愿意父母出去打工嗎？A愿意B愿意，但希望?；丶褻不愿意13、你有心理話最想對誰說？A父親B母親C臨時監(jiān)護人D老師E同學(xué)F朋友14、愿意和老師說心里話嗎？A愿意B說一點C不愿意15、你最希望和誰住在一起？A父母B爺爺奶奶C兄弟姐妹D親戚E同學(xué)朋友16、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？A時常有B有時有C沒有或很少有17、被別人欺負或被傷害的原因是（沒有受過傷害可以不填該題）：A
5、父母不在，缺乏保護B自己膽小怕事C別人故意挑釁D其他__________________18、你喜歡班集體嗎？A喜歡B比較喜歡C不喜歡19、你內(nèi)心有壓力嗎？A比較大B一般C沒有或很少20、你喜歡交朋友嗎？A喜歡B一般C不喜歡21、你喜歡與哪種人交往？A愛和同學(xué)交往B與不良青少年交往C不愛交往22、在心理上，我對一些事情的看法（可多選）A、我覺得社會不公平，前途一片昏暗，看不到希望。B、如果政府努力幫助我們，生活會好起來的。C、我要努力學(xué)習(xí)，將來改變自己的經(jīng)濟現(xiàn)狀。D、社會，別人都很關(guān)心我，我將來要回報他們。E、社會，別人都不關(guān)心我，我也不會
6、去關(guān)心他們。F、我很有同情心，幫助，愛護，保護小動物。G、我總是害怕被身邊的人欺負。H、我經(jīng)常因為一些小事情和小朋友打架或者發(fā)脾氣。三、理想：你將來最想干什么？________________________________________第三部分留守兒童學(xué)習(xí)狀況一、學(xué)習(xí)成績A優(yōu)B良C一般D差二、學(xué)習(xí)態(tài)度1、你喜歡上學(xué)嗎？A喜歡B一般C不喜歡2、不喜歡上學(xué)的原因是________________________________________3、父母外出打工對你的學(xué)習(xí)有什么影響？A起好作用B沒有影響C起壞作用4、起壞作用體現(xiàn)在（選C答案才填
7、該題）：A缺少監(jiān)督B因思念父母精力分散C其他三、學(xué)習(xí)滿意度1、對自己目前的學(xué)習(xí)狀況：A滿意B比較滿意C不滿意2、對學(xué)習(xí)成績不滿意的原因是：A成績不理想B可以更好C不如別人或未達到父母的期望四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對象1、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是____________________2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？A有，能全面輔導(dǎo)B有，但是只能輔導(dǎo)一部分內(nèi)容C沒有人3、你對他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎？A滿意B比較滿意C不滿意4、父母未外出打工時，學(xué)習(xí)中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母B老師C爺爺奶奶D同學(xué)和朋友E其他人五、在學(xué)習(xí)上我希望：（可
8、多選）A、希望得到更多的指點，輔導(dǎo)。B、希望得到同學(xué)們的關(guān)系，和同學(xué)們一起學(xué)習(xí)，玩耍C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。D、希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭光。E、希望得到老師更多
