宿州市社會(huì)障卡數(shù)據(jù)采集表.doc

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1、宿州市社會(huì)保障卡數(shù)據(jù)采集表單位（村委/社區(qū)）名稱(chēng)以下虛線框內(nèi)有打印照片且為本人者無(wú)需提供照片，無(wú)照片或非本人者則需粘貼一寸近期白底彩色證件照片。登記表編號(hào)個(gè)人參保編號(hào)所屬市縣區(qū)單位編碼申請(qǐng)人基本資料資料更正欄*姓名*性別*證件類(lèi)型□居民身份證□護(hù)照□戶(hù)口本*證件號(hào)碼*民族*手機(jī)號(hào)碼□照片是否正確國(guó)籍證件有效期*聯(lián)系地址*是否郵寄□是（到付）□否服務(wù)銀行*郵寄地址注：1、請(qǐng)認(rèn)真核對(duì)以上申請(qǐng)人基本資料，確認(rèn)無(wú)誤后在本表左下角簽字，若非本人核對(duì)信息，由代辦人簽字確認(rèn)，并填寫(xiě)身份證號(hào)碼；2、所提供的身份證明材料

2、真實(shí)有效，如有虛假由參保本人負(fù)責(zé)；3、未成年人可粘貼戶(hù)口本本人頁(yè)；4、社?？ㄠ]寄業(yè)務(wù)為可選服務(wù)，由郵政EMS快遞上門(mén)，并收取到付快遞費(fèi)，請(qǐng)參保人知悉。申領(lǐng)人(代辦人)簽名:代辦人的身份證號(hào)碼：年　　　月　　　日經(jīng)審核，以上資料真實(shí)無(wú)誤(經(jīng)辦單位蓋章確認(rèn))XXX銀行XXX網(wǎng)點(diǎn)