江蘇省社會障卡個人制卡信息申請表.doc

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1、江蘇省社會保障卡個人制卡信息申請表申請人姓名*　性別*　國家或地區(qū)*　證件類型*　證件號碼*　證件截止有效期　手機(jī)*　通訊地址　銀行類別(打√)建設(shè)銀行□農(nóng)業(yè)銀行□工商銀行□交通銀行□江南銀行□中國銀行□未滿16周歲或需要代為辦理的申請人，請代理人協(xié)助填寫申請人信息后填寫代理人信息。代理人姓名*　與申請人關(guān)系*　證件號碼*　手機(jī)*　1．請使用黑色鋼筆或簽字筆填寫采集表內(nèi)容，確保字跡工整；2．帶*的項目為必填項；3．申請人承諾上述所提供的資料真實、有效，如有偽造、欺詐，自愿承擔(dān)法律責(zé)任。申請人（代理人）簽字：填表日期：年月日江蘇省社會保障卡個人制卡信息申請表申請人姓名*　性別*　國家或

2、地區(qū)*　證件類型*　證件號碼*　證件截止有效期　手機(jī)*　通訊地址　銀行類別(打√)建設(shè)銀行□農(nóng)業(yè)銀行□工商銀行□交通銀行□江南銀行□中國銀行□未滿16周歲或需要代為辦理的申請人，請代理人協(xié)助填寫申請人信息后填寫代理人信息。代理人姓名*　與申請人關(guān)系*　證件號碼*　手機(jī)*　1．請使用黑色鋼筆或簽字筆填寫采集表內(nèi)容，確保字跡工整；2．帶*的項目為必填項；3．申請人承諾上述所提供的資料真實、有效，如有偽造、欺詐，自愿承擔(dān)法律責(zé)任。申請人（代理人）簽字：填表日期：年月日