宿州市社會障卡數(shù)據(jù)采集表.doc

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1、宿州市社會保障卡數(shù)據(jù)采集表單位(村委/社區(qū))名稱以下虛線框內(nèi)有打印照片且為本人者無需提供照片,無照片或非本人者則需粘貼一寸近期白底彩色證件照片。登記表編號個人參保編號所屬市縣區(qū)單位編碼申請人基本資料資料更正欄*姓名*性別*證件類型□居民身份證□護照□戶口本*證件號碼*民族*手機號碼□照片是否正確國籍證件有效期*聯(lián)系地址*是否郵寄□是(到付)□否服務(wù)銀行*郵寄地址注:1、請認真核對以上申請人基本資料,確認無誤后在本表左下角簽字,若非本人核對信息,由代辦人簽字確認,并填寫身份證號碼;2、所提供的身份證明材料

2、真實有效,如有虛假由參保本人負責;3、未成年人可粘貼戶口本本人頁;4、社??ㄠ]寄業(yè)務(wù)為可選服務(wù),由郵政EMS快遞上門,并收取到付快遞費,請參保人知悉。申領(lǐng)人(代辦人)簽名:代辦人的身份證號碼:年   月   日經(jīng)審核,以上資料真實無誤(經(jīng)辦單位蓋章確認)XXX銀行XXX網(wǎng)點

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