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1、產后出血的輸血及液體復蘇指南產后出血之輸血失血量500-1000ml1000-1500ml1500-2000ml2000-3000ml血壓變化無輕度下降(80-100mmHg)明顯下降(70-80mmHg)極度下降(50-70mmHg)癥狀和體征心悸、頭暈、眼花虛弱、出冷汗、心動過速焦躁不安、蒼白、少尿休克、氣促、無尿產后出血的臨床表現(xiàn)產后出血因代償能力強常被忽略,同時大量的科研結論均提示臨床醫(yī)生對出血量估計比實際出血量少估計30~50%,故建議超估。一級預警:出血>400ml,交叉配血二級預警:出血500-1500ml必要時輸血三級預警:出血>1500ml需大量輸血產后出血三級預警白色預警:
2、有產后出血的傾向,但目前尚無發(fā)生綠色預警:出血量超過500mL,出血還未完全得到控制者黃色預警:出血量超過1000mL,出血還未完全得到控制者紅色預警:出血量超過2000mL,出血還未完全得到控制者黑色預警:有生命危險者:休克、DIC、神志不清五級預警出血量>30%;呼吸>30/min心率增加>30bpm收縮壓下降30mmHg尿量<30ml/h紅細胞壓積下降<30%嚴重產后出血的表現(xiàn):“30”法則當臨床醫(yī)師面臨大量出血時,應立即尋找出血的原因,同時進行有效的復蘇和適當?shù)膶嶒炇覚z查。抽血進行血常規(guī)、凝血功能、血型檢查并進行交叉配血。對臨床醫(yī)師來講,留置一試管的血觀察可能有益。若7-10分鐘試管內
3、的血液不凝結,則說明患者的凝血系統(tǒng)受損。處理產后出血的階梯式方法產后出血的預防和處理指南(加拿大婦產科協(xié)會)成分輸血在治療產后出血尤其是嚴重產后出血中起著非常重要的作用。產后出血輸血的目的在于增加血液的攜氧能力和補充丟失的凝血因子。大量輸注紅細胞時早期、積極輸注血漿及血小板,以糾正凝血功能異常(無需等待凝血功能檢查結果)。而限制早期輸入過多的液體擴容(晶體液不超過2.0L,膠體液不超過1.5L),允許在控制性低壓的條件下進行復蘇。產科大量輸血方案(massivetransfusionprotocol,MTP),按照國內外常用的推薦方案,建議:紅細胞:血漿:血小板以1:1:1的比例(如10U紅細
4、胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機采血小板)輸注。如果條件允許,還可以考慮及早應用rFVIIa。大量失血后,補液擴容只能恢復心排血量和組織血流灌注。必須輸注紅細胞,提高血液攜氧能力,才能糾正組織缺氧。輸注紅細胞懸液指征:HB<70g/L時應考慮輸注;HB水平為70-100g/L時應根據(jù)是否繼續(xù)出血及心、肺功能等情況決定;HB>100g/L不考慮輸注;失血量達到血容量30-40%時考慮輸注,>40%時應立即輸注,否則生命受到威脅。出血較為兇險且出血尚未完全控制或繼續(xù)出血風險較大時,盡量維持HB>80g/L。在剖宮產術中若出血量超過1500ml,有條件的醫(yī)院可考慮自體血過濾后回輸。紅細胞懸液
5、新鮮冰凍血漿是由新鮮抗凝全血于6-8h內分離血漿并快速冰凍而成,幾乎保存血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。200ml全血可制備100ml血漿。靜脈輸新鮮冰凍血漿的作用是補充凝血因子和擴充血容量。新鮮冰凍血漿凝血功能障礙:PT、APTT延長至正常值的1.5倍時,生凝血功能障礙時,首先纖維蛋白原降低,凝血障礙風險增加。應用新鮮冰凍血漿時劑量要足,達到10-15ml/kg才能有效。大量輸血患者應早期輸新鮮冰凍血漿:估計靜脈輸注紅細胞懸液>10u,在輸注4u后,應輸注新鮮冰凍血漿,且輸注比例為新鮮冰凍血漿、紅細胞懸液比例為1:1-2。新鮮冰凍血漿應用注意事項產后出血的處理過程中,在血小板計數(shù)低
6、于75×109/L時即開始輸注血小板。輸注1u可提升血小板計數(shù)(20~30)×109/L快速出血的孕產婦需保持血小板計數(shù)在50×109/L以上。英國皇家婦產科醫(yī)師學院《產科輸血指南》(第2版)血小板新鮮冰凍血漿置于4℃融化、重離心后的白色沉淀物即刻冷凍而成。由200ml新鮮冰凍血漿(400ml全血)制備的冷沉淀為1u,約為25ml,含纖維蛋白原為150-250mg,血漿凝血因子Ⅷ為80-100U。冷沉淀作用為:糾正FIB和FⅧ缺乏、治療嚴重出血;常用劑量1-1.5u/10㎏;應用時機為:DIC,FIB<1.5g/L。與新鮮冰凍血漿相比,冷沉淀無擴容作用,尤其適合心臟病等不適合擴容的凝血功能障礙
7、患者。冷沉淀發(fā)生大出血時,在有條件的醫(yī)療機構,應行血栓彈力圖試驗(反應纖維蛋白形成的速速,溶解狀態(tài)、凝塊的堅固性、彈力度),指導血液制品輸注。輸注新鮮冰凍血漿和冷沉淀時,通常需要監(jiān)測凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間和纖維蛋白原水平。進行性產后出血的輸血處理中血漿纖維蛋白原水平應大于2g/L。使用重組活化凝血因子Ⅶ治療,可以減少出血量及輸血量。為發(fā)揮重組活化凝血因子Ⅶ的促凝作用,必須先糾正血小板減