液體復(fù)蘇及輸血.ppt

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1、產(chǎn)后出血的輸血及液體復(fù)蘇指南產(chǎn)后出血之輸血失血量500-1000ml1000-1500ml1500-2000ml2000-3000ml血壓變化無輕度下降（80-100mmHg）明顯下降（70-80mmHg）極度下降（50-70mmHg）癥狀和體征心悸、頭暈、眼花虛弱、出冷汗、心動過速焦躁不安、蒼白、少尿休克、氣促、無尿產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血因代償能力強(qiáng)常被忽略，同時(shí)大量的科研結(jié)論均提示臨床醫(yī)生對出血量估計(jì)比實(shí)際出血量少估計(jì)30～50%，故建議超估。一級預(yù)警：出血＞400ml，交叉配血二級預(yù)警：出血500-1500ml必要時(shí)輸血三級預(yù)警：出血＞1500ml需大量輸血產(chǎn)后出血三級預(yù)警白色預(yù)警：

2、有產(chǎn)后出血的傾向，但目前尚無發(fā)生綠色預(yù)警：出血量超過500mL，出血還未完全得到控制者黃色預(yù)警：出血量超過1000mL，出血還未完全得到控制者紅色預(yù)警：出血量超過2000mL，出血還未完全得到控制者黑色預(yù)警：有生命危險(xiǎn)者：休克、DIC、神志不清五級預(yù)警出血量>30%；呼吸>30/min心率增加>30bpm收縮壓下降30mmHg尿量<30ml/h紅細(xì)胞壓積下降<30%嚴(yán)重產(chǎn)后出血的表現(xiàn)：“30”法則當(dāng)臨床醫(yī)師面臨大量出血時(shí),應(yīng)立即尋找出血的原因,同時(shí)進(jìn)行有效的復(fù)蘇和適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查。抽血進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、血型檢查并進(jìn)行交叉配血。對臨床醫(yī)師來講,留置一試管的血觀察可能有益。若7-10分鐘試管內(nèi)

3、的血液不凝結(jié),則說明患者的凝血系統(tǒng)受損。處理產(chǎn)后出血的階梯式方法產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理指南（加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會）成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。產(chǎn)后出血輸血的目的在于增加血液的攜氧能力和補(bǔ)充丟失的凝血因子。大量輸注紅細(xì)胞時(shí)早期、積極輸注血漿及血小板，以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結(jié)果）。而限制早期輸入過多的液體擴(kuò)容（晶體液不超過2.0L，膠體液不超過1.5L），允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。產(chǎn)科大量輸血方案(massivetransfusionprotocol,MTP)，按照國內(nèi)外常用的推薦方案，建議：紅細(xì)胞：血漿：血小板以1：1：1的比例(如10U紅細(xì)

4、胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板)輸注。如果條件允許，還可以考慮及早應(yīng)用rFVIIa。大量失血后，補(bǔ)液擴(kuò)容只能恢復(fù)心排血量和組織血流灌注。必須輸注紅細(xì)胞，提高血液攜氧能力，才能糾正組織缺氧。輸注紅細(xì)胞懸液指征：HB＜70ｇ/Ｌ時(shí)應(yīng)考慮輸注；HB水平為70-100ｇ/Ｌ時(shí)應(yīng)根據(jù)是否繼續(xù)出血及心、肺功能等情況決定；HB＞100ｇ/Ｌ不考慮輸注；失血量達(dá)到血容量30-40%時(shí)考慮輸注，＞40%時(shí)應(yīng)立即輸注，否則生命受到威脅。出血較為兇險(xiǎn)且出血尚未完全控制或繼續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，盡量維持HB＞80ｇ/Ｌ。在剖宮產(chǎn)術(shù)中若出血量超過1500ml，有條件的醫(yī)院可考慮自體血過濾后回輸。紅細(xì)胞懸液

5、新鮮冰凍血漿是由新鮮抗凝全血于６-８ｈ內(nèi)分離血漿并快速冰凍而成，幾乎保存血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。200ml全血可制備100ml血漿。靜脈輸新鮮冰凍血漿的作用是補(bǔ)充凝血因子和擴(kuò)充血容量。新鮮冰凍血漿凝血功能障礙：PT、APTT延長至正常值的1.5倍時(shí)，生凝血功能障礙時(shí)，首先纖維蛋白原降低，凝血障礙風(fēng)險(xiǎn)增加。應(yīng)用新鮮冰凍血漿時(shí)劑量要足，達(dá)到10-15ml/kg才能有效。大量輸血患者應(yīng)早期輸新鮮冰凍血漿：估計(jì)靜脈輸注紅細(xì)胞懸液＞10u，在輸注4u后，應(yīng)輸注新鮮冰凍血漿，且輸注比例為新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞懸液比例為1:1-2。新鮮冰凍血漿應(yīng)用注意事項(xiàng)產(chǎn)后出血的處理過程中，在血小板計(jì)數(shù)低

6、于75×109／L時(shí)即開始輸注血小板。輸注１u可提升血小板計(jì)數(shù)（20~30）×10９／Ｌ快速出血的孕產(chǎn)婦需保持血小板計(jì)數(shù)在50×109／L以上。英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院《產(chǎn)科輸血指南》(第2版)血小板新鮮冰凍血漿置于４℃融化、重離心后的白色沉淀物即刻冷凍而成。由200ml新鮮冰凍血漿（400ml全血）制備的冷沉淀為1u，約為25ml，含纖維蛋白原為150-250ｍｇ，血漿凝血因子Ⅷ為80-100Ｕ。冷沉淀作用為：糾正FIB和ＦⅧ缺乏、治療嚴(yán)重出血；常用劑量1-1.5u/10㎏；應(yīng)用時(shí)機(jī)為:DIC,FIB＜1.5ｇ/Ｌ。與新鮮冰凍血漿相比，冷沉淀無擴(kuò)容作用，尤其適合心臟病等不適合擴(kuò)容的凝血功能障礙

7、患者。冷沉淀發(fā)生大出血時(shí)，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)行血栓彈力圖試驗(yàn)（反應(yīng)纖維蛋白形成的速速，溶解狀態(tài)、凝塊的堅(jiān)固性、彈力度），指導(dǎo)血液制品輸注。輸注新鮮冰凍血漿和冷沉淀時(shí)，通常需要監(jiān)測凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間和纖維蛋白原水平。進(jìn)行性產(chǎn)后出血的輸血處理中血漿纖維蛋白原水平應(yīng)大于2g/L。使用重組活化凝血因子Ⅶ治療，可以減少出血量及輸血量。為發(fā)揮重組活化凝血因子Ⅶ的促凝作用，必須先糾正血小板減