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《壓瘡的護理和預(yù)防 課件.ppt》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、神經(jīng)外科張志俠壓瘡的護理和預(yù)防學(xué)習(xí)內(nèi)容：1234壓瘡的最新定義壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位壓瘡的最新分期壓瘡危險的評估壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)及新進展5壓瘡的定義定義的演變：壓瘡最早稱為“褥瘡”,來源于拉丁文,意為“躺下”,因此容易使人誤解為壓瘡是“由躺臥引起的潰瘍”。實際上,壓瘡可發(fā)生于長期臥床的患者,也可發(fā)生于無法站立而長久坐位及強迫體位的患者?！皦函彙保菏侵赣捎诰植拷M織長時間受壓,血液循環(huán)障礙,局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)在（全身）因素：營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、年
2、齡、體重等。外在（局部）因素：壓力、摩擦力、剪切力、潮濕、矯形器械使用不當(dāng)?shù)取ＤΣ亮羟辛函弶毫函彴l(fā)生的主要力學(xué)原因壓瘡發(fā)生的原因：一、垂直壓力三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力垂直壓力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死壓瘡發(fā)生的原因：二、摩擦力三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力。摩擦力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層。垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡發(fā)生的原因----三、剪切力剪切力＝壓力＋摩擦力
3、兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進行性相對移位。皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、糞便、各種滲出引流液等物質(zhì)刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染。壓瘡發(fā)生的原因：四、潮濕刺激1.側(cè)臥位2.俯臥位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人體小動脈端平均壓力4.3KPa3.仰臥位常見部位壓瘡發(fā)生的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識喪失、長期臥床和意識不清者老年人一般70歲以上瘦弱及肥胖者身體衰弱、營養(yǎng)不良者、貧血及糖尿病患者水腫及發(fā)熱病人疼痛、大小便失
4、禁者因醫(yī)療護理措施限制不能活動者（石膏固定者等）使用鎮(zhèn)靜劑的病人昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)高危因素：壓瘡高發(fā)科室神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，等共同危險因素評估病人的檢查流程頭面部↓軀干部↓上肢↓臀部↓下肢壓瘡病人的檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍）三量（測量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長，水平方向為寬，用棉簽垂直插入傷
5、口最深處測得長度為深度，長cm×寬cm=面積cm2）四斷（判斷壓瘡分期）五錄（記錄于專用表格上）六報：上報護理部項目分值評估日期/評分4321感覺未受損傷輕度喪失嚴重喪失完全喪失潮濕很少潮濕偶有潮濕經(jīng)常潮濕持久潮濕活動能力經(jīng)?；顒优紶柣顒虞喴位顒优P床控制力未受限輕度受限嚴重受限完全不自主營養(yǎng)狀況營養(yǎng)豐富營養(yǎng)稍差營養(yǎng)差非常缺乏摩擦力和剪切力無任何問題無明顯問題有潛在問題有問題總分護士簽名護士長簽名防范措施1.保持床鋪清潔干燥，做到六勤2.建立翻身卡，加強皮膚護理3.做好床頭交接班4.加強營養(yǎng)5.使用氣墊床
6、6.掛警示牌7.宣教預(yù)防知識備注:評估輕度危險：15分—18分評估中度危險：13分—14分評估高度危險：10分—12分評估極度危險：小于9分壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn) （2007NPUAP壓瘡分期）Ⅰ期瘀血紅潤期Ⅱ期炎性浸潤期Ⅲ期淺表潰瘍期Ⅳ期壞死潰瘍期可疑的深部組織損傷難以分期的深部壓瘡壓瘡的分期表現(xiàn)及處理措施Ⅱ期部分皮層缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰背部Ⅱ期壓瘡背部Ⅱ期壓瘡Ⅲ期全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但
7、組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道清創(chuàng)前難以分期清創(chuàng)后Ⅲ期壓瘡淺度潰瘍期的處理措施清潔傷口，清除壞死組織，處理傷口滲出，促進肉芽組織生長，預(yù)防控制感染。Ⅳ期全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道尾骶部Ⅳ期壓瘡（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂壞死潰瘍期的處理措施1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細菌生長，2.潰瘍面有膿液者可用０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時，應(yīng)用３％過氧化氫溶
8、液沖洗，防止厭氧菌滋長。可疑的深部組織損傷 （Suspecteddeeptissueinjury)局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或有瘀傷，或充血水皰受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷充血水泡和淤青清創(chuàng)前充血水泡和淤青清創(chuàng)后難以分期的損害(Unstageable)全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）難以分期壓瘡清創(chuàng)前焦痂覆蓋難以分
