人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫(kù)

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1、人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫(kù)變更申請(qǐng)書項(xiàng)目申請(qǐng)單位：主管部門：申請(qǐng)日期：年月日廣東省衛(wèi)生計(jì)生委2013年12月填寫說明一、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)在填寫申請(qǐng)書之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》、《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫(kù)校驗(yàn)實(shí)施細(xì)則》。二、申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。對(duì)填寫不符合要求、資料不完備的申請(qǐng)書予以退回，重新填寫申報(bào)。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請(qǐng)資格。三、本申請(qǐng)書一式2份，復(fù)印時(shí)請(qǐng)用A4紙，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)。四、本申請(qǐng)書應(yīng)附如下資

2、料：1、有效期內(nèi)的《行政許可決定書》的原件（現(xiàn)場(chǎng)提交）；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更情況說明；3、變更前和變更后的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；4、如申請(qǐng)僅變更單位門牌號(hào)碼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如場(chǎng)地發(fā)生變更，需提供由當(dāng)?shù)毓膊块T出具的地址變更證明。5、如申請(qǐng)變更法人代表，需提供法定代表人任職文書或法人證書（如法人為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，請(qǐng)?zhí)峁┢渥?cè)在現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件）。申請(qǐng)單位名稱（加蓋公章）類別綜合性醫(yī)院（）婦幼保健院（）?？漆t(yī)院（）其它：請(qǐng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□單位地址郵編聯(lián)系電話傳真法人代表聯(lián)系

3、電話主要負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話原許可項(xiàng)目名稱登記號(hào)有效期限自年月日至年月日申請(qǐng)變更日期年月日變更事項(xiàng)及原由(可附相關(guān)材料)：所在單位意見單位公章年月日主管衛(wèi)生行政部門意見單位公章年月日