醫(yī)療質(zhì)量安全管理教材

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醫(yī)療質(zhì)量安全治理一、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理組織（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)工作制度（二）護(hù)理質(zhì)量治理委員會(huì)工作制度（三）醫(yī)院感染治理委員會(huì)工作制度（四）藥事治理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)工作制度1.院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能科室和臨床科室負(fù)責(zé)人組成，是在院長和分管業(yè)務(wù)副院長組織領(lǐng)導(dǎo)下全院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢機(jī)構(gòu)。2.委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量安全治理方案，并對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高，保障醫(yī)療安全。3.開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)教育。4.定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全問題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量安全的具體措施和建議，提出修訂和完善治理規(guī)定的意見。5.委員會(huì)全體會(huì)議，至少每半年召開一次，研究問題，總結(jié)工作。6.委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。（二）護(hù)理質(zhì)量治理委員會(huì)工作制度9/56

11.院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能科室和臨床科室負(fù)責(zé)人組成，是在院長和分管業(yè)務(wù)副院長組織領(lǐng)導(dǎo)下全院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢機(jī)構(gòu)。2.委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量安全治理方案，，并對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高，保障醫(yī)療安全。。3.開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)教育。4.定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全問題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量安全的具體措施和建議，提出修訂和完善治理規(guī)定的意見。5.委員會(huì)全體會(huì)議，至少每半年召開一次，研究問題，總結(jié)工作。6.委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。（三）醫(yī)院感染治理委員會(huì)工作制度1.醫(yī)院感染治理委員會(huì)是院長和分管副院長領(lǐng)導(dǎo)下的全院感染治理工作的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢和治理機(jī)構(gòu)。2.委員會(huì)依據(jù)國家的法律、法規(guī)，制定醫(yī)院預(yù)防和操縱醫(yī)院感染的規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)、制度、監(jiān)控措施及具體實(shí)施方法。3.科學(xué)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)院內(nèi)感染發(fā)病率，及時(shí)收集、整理、分析醫(yī)院感染的資料，掌握醫(yī)院感染的進(jìn)展趨勢，感染發(fā)生規(guī)律，及時(shí)制定并采取操縱措施。9/56

21.委員會(huì)全體會(huì)議原則上每半年召開一次，總結(jié)工作、布置任務(wù)、分析問題，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門提出改進(jìn)工作方法、加強(qiáng)感染治理的意見和建議。2.委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)院感染治理部門，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。（四）藥事治理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度1.藥事治理與藥物治療學(xué)委員會(huì)是在院長和分管副院長領(lǐng)導(dǎo)下的全院藥品監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢和治理機(jī)構(gòu)。2.藥事治理與藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議原則上每半年召開一次，下設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)小組定期或不定期地依照情況隨時(shí)召開會(huì)議，并做會(huì)議記錄，必要時(shí)形成會(huì)議紀(jì)要。3.研究解決我醫(yī)院醫(yī)療用藥的重大問題。4.督促檢查全院貫徹執(zhí)行《藥品治理法》及有關(guān)藥政法規(guī)的落實(shí)情況。5.監(jiān)督和指導(dǎo)藥劑科開展工作，評(píng)價(jià)藥劑科服務(wù)臨床醫(yī)療工作的質(zhì)量。6.藥事治理與藥物治療學(xué)委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)在藥劑科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常工作。二、醫(yī)療治理工作（一）入院、出院、轉(zhuǎn)院工作制度（二）病人留觀制度（三）醫(yī)囑制度（四）處方制度9/56

3（五）出診制度（六）首診負(fù)責(zé)制（七）查房制度（八）醫(yī)師值班、交接班制度（九）查對(duì)制度（十）病歷書寫制度（十一）病例討論制度（十二）臨床用血審批制度（十三）醫(yī)療技術(shù)治理制度（一）入院、出院、轉(zhuǎn)院工作制度1.入院1.1病人入院應(yīng)先到門（急）診就診，經(jīng)醫(yī)師檢診認(rèn)為確需住院治療者，開具《住院通知單》，病人及家屬持《住院通知單》到住院處辦理入院手續(xù)后方可收住入院。1.2急、危、重、搶救病人可在辦理入院手續(xù)的同時(shí)送往病區(qū)，病區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)先行接收并救治，同時(shí)督促家屬補(bǔ)齊手續(xù)。不得因等待住院手續(xù)而延誤診療。1.3病區(qū)護(hù)士對(duì)新入院病人應(yīng)主動(dòng)熱情接待，安排好床位，建立住院病歷，完成各項(xiàng)登記工作，做好入院介紹、評(píng)估和健康宣教，及時(shí)通知經(jīng)管或值班醫(yī)師。1.4門（急）診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，加強(qiáng)與病區(qū)的溝通和聯(lián)系，了解床位收住狀況，妥善協(xié)調(diào)解決住院問題。2.出院9/56

42.1病人出院，需經(jīng)管醫(yī)師同意，由經(jīng)管醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑并通知病人及家屬。護(hù)士將出院醫(yī)囑處理完畢后將《住院病人出院通知單》填寫完整并加蓋病區(qū)公章送往住院處。如有出院帶藥者，應(yīng)在通知單上注明“帶藥”（西藥或中藥）字樣。2.2病情不同意出院而病人或家屬要求出院者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)加以勸阻。如講服無效，按自動(dòng)出院處理。病程記錄上必須由患者本人或家屬寫明“要求自動(dòng)出院”字樣并簽名或按手印。家屬簽名或按手印時(shí)必須注明與患者的關(guān)系。2.3應(yīng)該出院而不愿出院者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)耐心勸導(dǎo)，促使其出院。必要時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科和病人所在單位，共同協(xié)助做好出院工作。2.4病人出院帶藥和疾病證明書的出具應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，按有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。2.5病人出院時(shí)，經(jīng)管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好健康教育工作，將相關(guān)注意事項(xiàng)向病人及家屬解釋講明，囑其門診隨訪。2.6做好病人出院后的終末消毒工作。1.轉(zhuǎn)科1.1病人轉(zhuǎn)科必須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。1.2病人轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科室經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完成轉(zhuǎn)科記錄。護(hù)士將本科室相關(guān)賬目結(jié)算完畢后，填寫《住院病人出院通知單》并注明“轉(zhuǎn)科”字樣及所要轉(zhuǎn)往的病區(qū)與床號(hào)，送往住院處辦理轉(zhuǎn)賬手續(xù)。同時(shí)電話通知轉(zhuǎn)入科室預(yù)備接收，由工作人員攜帶全部病歷資料護(hù)送病人到轉(zhuǎn)入科室。必要時(shí)可依照病情派9/56

5醫(yī)師或護(hù)士隨同前往，詳細(xì)交接。3.3轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按照新入院病人予以檢診，及時(shí)記錄轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。其記錄方法與術(shù)后醫(yī)囑相同，轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑全部停止。3.4終末消毒同出院病人。1.轉(zhuǎn)院1.1因技術(shù)或設(shè)備條件限制無法診治的病人在病情同意轉(zhuǎn)送的前提下，由經(jīng)管主治醫(yī)師提出，科主任同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科（班外時(shí)刻報(bào)總值班）審批并備案。由醫(yī)務(wù)科或總值班與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系或請(qǐng)會(huì)診，征得對(duì)方同意后方可轉(zhuǎn)院。1.2轉(zhuǎn)院的費(fèi)用結(jié)算及手續(xù)與出院相同。1.3病人轉(zhuǎn)院時(shí)可按照有關(guān)規(guī)定復(fù)印并帶走部分病歷資料，如檢查化驗(yàn)單、病情摘要、出院小結(jié)等。病歷資料不得帶走或借出。4.4病人轉(zhuǎn)院時(shí)原經(jīng)管科室應(yīng)酌情派醫(yī)護(hù)人員隨搶救車護(hù)送。轉(zhuǎn)送途中可能出現(xiàn)病情加重或有生命危險(xiǎn)的病人不得轉(zhuǎn)院。4.5轉(zhuǎn)院病人的終末消毒同出院病人（二）病人留觀制度1.不符合住院條件，但因病情需要尚須留院觀看的病人，可留院觀看，并落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，留觀時(shí)刻不超過72小時(shí)。2.門急診值班醫(yī)師護(hù)士要嚴(yán)密觀看留觀病人的病情變化。凡收9/56

6入觀看室的病人，應(yīng)當(dāng)下達(dá)醫(yī)囑，按規(guī)定及時(shí)書寫留觀病歷，隨時(shí)記錄病情及處理通過。1.門急診值班醫(yī)師每日早晚查房一次，重癥病人隨時(shí)查房，主治醫(yī)師每日查房一次，及時(shí)修訂診療打算。2.門急診值班護(hù)士應(yīng)隨時(shí)主動(dòng)巡視病人，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理及時(shí)記錄、反映情況。3.門急診值班醫(yī)師護(hù)士對(duì)留觀病人的病情變化要及時(shí)處理，按時(shí)認(rèn)真交接班，并有書面交接班記錄。（三）醫(yī)囑制度,.醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。適用于住院患者的各類藥品及一切檢查、治療、操作均應(yīng)寫入醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)只包含一個(gè)內(nèi)容，注明起始和停止時(shí)刻（具體到分鐘）。,.醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁不看病人就下醫(yī)囑的草率作風(fēng)，醫(yī)囑下達(dá)后應(yīng)復(fù)查一遍，確認(rèn)無誤再交由護(hù)士執(zhí)行。,.醫(yī)囑種類3.1長期醫(yī)囑:有效時(shí)刻在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)刻后即失效。3.2臨時(shí)醫(yī)囑:有效時(shí)刻在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)刻內(nèi)執(zhí)行，需要時(shí)立即執(zhí)行。3.3備用醫(yī)囑:依照病情需要分為長期備用醫(yī)囑（PRN）和臨時(shí)備9/56

7用醫(yī)囑（SOS）二種。3.3.1長期備用醫(yī)囑有效時(shí)刻在24小時(shí)以上，寫在長期醫(yī)囑單內(nèi)，須由醫(yī)師注明停止時(shí)刻后方為失效。護(hù)士執(zhí)行后，應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄相應(yīng)內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)刻，并簽名。3.3.2臨時(shí)備用醫(yī)囑僅在醫(yī)師開出12小時(shí)內(nèi)有效，寫在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)，過期尚未執(zhí)行則失效。4.常規(guī)醫(yī)囑一般應(yīng)在每日上午十時(shí)往常開出。除新入院或急危重癥病人因病情需要外，一般不再另開當(dāng)日醫(yī)囑。新入院病人，一般在入院二小時(shí)內(nèi)開出，急危重癥病人應(yīng)隨時(shí)開出。1.開醫(yī)囑要求時(shí)刻準(zhǔn)確，層次分明，字跡清晰，書寫規(guī)范，簽名完整，不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。若為一組醫(yī)囑“取消”，應(yīng)標(biāo)注在第一項(xiàng)醫(yī)囑的左前方，并由醫(yī)師在整組醫(yī)囑最后面簽名。2.長期醫(yī)囑若因?qū)ｉT緣故不能執(zhí)行，應(yīng)由醫(yī)師注明停止日期和時(shí)刻。醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士均應(yīng)簽名。3.更改醫(yī)囑，應(yīng)先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。4.兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物時(shí)應(yīng)停止全組醫(yī)囑然后重開。5.凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及重整醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下面劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項(xiàng)醫(yī)囑的頂線上劃一條紅線。若上一頁僅剩一行，可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。凡長9/56

8重整醫(yī)囑”及期醫(yī)囑單超過三張，必須重整，并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整時(shí)刻并簽名。重整醫(yī)囑應(yīng)按原來的日期順序抄錄，并認(rèn)真核對(duì)，防止錯(cuò)漏。9/56