心衰藥物治療精品醫(yī)學(xué)ppt課件

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1、心力衰竭的藥物治療上海長(zhǎng)征醫(yī)院心內(nèi)科心力衰竭的定義美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）：一種復(fù)雜的臨床綜合征－指各種心臟病損害了其射血功能，在臨床上主要表現(xiàn)為氣促、疲勞和體液駐留導(dǎo)致工作能力和生活質(zhì)量下降。BraunwaldE.：由于心功能不正常，心臟不能泵出滿足代謝需要的血液，或只能通過(guò)增高充盈壓，才能達(dá)此目的的一種病理生理過(guò)程。心力衰竭：伴有臨床癥狀的心功能不全。充血性心力衰竭：因心衰時(shí)常伴有肺/體循環(huán)的被動(dòng)性充血。心力衰竭–經(jīng)驗(yàn)與問(wèn)題！？自從1785年英國(guó)的WilliamWithering開(kāi)創(chuàng)了用洋地黃治療心力衰竭以來(lái)，已經(jīng)過(guò)去了200余年。在這當(dāng)中，已發(fā)展了多種

2、治療心力衰竭的方法，并取得了一定的臨床效果。然而，到目前為止，心力衰竭仍是心血管疾病領(lǐng)域內(nèi)最重要最棘手的難題之一。隨著人群老齡化，心力衰竭患病率日益增長(zhǎng)，嚴(yán)重危害著人類的健康。所以，對(duì)心力衰竭的治療不得不引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心衰的臨床癥狀（休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)）；（2）有心功能不全的客觀依據(jù)（休息時(shí)）；（3）對(duì)心衰治療有反應(yīng)。其中第3條在診斷有懷疑時(shí)參考。舒張功能不全：（1）有充血性心衰的癥狀和體征；（2）左室收縮功能基本正常（LVEF>=45％）；UCG有舒張功能異常的依據(jù)（如E/A比值下降）。心室重構(gòu)（ventricularremo

3、dling)心室由于心肌損傷（包括心肌梗塞、中毒、炎癥和代謝異常）或負(fù)荷（容量或壓力）增加所產(chǎn)生的大小、形狀和組織結(jié)構(gòu)的變化過(guò)程，主要是心肌組織肥厚、壞死和纖維化，左心室進(jìn)行性擴(kuò)大和收縮功能降低，最終導(dǎo)致心力衰竭和死亡。心力衰竭治療的歷史回顧近20多年來(lái)，繼對(duì)心肌舒縮功能生理過(guò)程的研究，隨著對(duì)心衰病理生理和發(fā)病機(jī)理的深入探索，使心衰的治療方針和對(duì)策發(fā)生了根本變化。1989年Katz將40余年來(lái)心力衰竭的治療分為五個(gè)階段。心力衰竭治療的五個(gè)階段第一階段（1948～1968）第二階段（1968～1978）第三階段（1978～1988）第四階段（1988～?）第

4、五階段（?）第一階段（1948～1968）這20年是洋地黃和利尿劑的應(yīng)用時(shí)代。認(rèn)為心衰的主要改變?cè)谛哪I，洋地黃作為正性肌力藥物應(yīng)用，增強(qiáng)心肌收縮力；應(yīng)用利尿劑消除水腫，降低心臟前負(fù)荷。第二階段（1968～1978）這10年是血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用時(shí)代。這一時(shí)期人們認(rèn)識(shí)到，心衰時(shí)心臟與周?chē)h(huán)系統(tǒng)之間的相互作用發(fā)生紊亂，心排血量減少導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增加及腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAS)激活，進(jìn)一步增加外周阻力和促發(fā)水鈉潴留，加重心臟的前后負(fù)荷，從而形成惡性循環(huán)。血管擴(kuò)張劑可打斷此惡性循環(huán)，降低心臟負(fù)荷，增加心排量，減輕肺淤血，還可提高存活率。常用藥物有?—受

5、體阻滯劑、硝酸酯類、小動(dòng)脈擴(kuò)張劑及鈣通道阻滯劑等。第三階段（1978～1988）這10年是非洋地黃類新型正性肌力藥的應(yīng)用時(shí)代。主要有以下三類藥物：（1）?—受體激動(dòng)劑（多巴酚丁胺等）；（2）鈣增敏劑:使心肌收縮成分對(duì)鈣敏感性增高，而不增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，理論上較符合生理情況，但目前臨床上無(wú)供應(yīng)的藥物（3）磷酸二酯酶抑制劑：如氨力農(nóng)、米力農(nóng)等，因有嚴(yán)重副作用和增加死亡率，長(zhǎng)期應(yīng)用已被否定，僅限于對(duì)難治性心衰、慢性心衰的急性加重期和心臟移植術(shù)前病人短期支持之用。第四階段（1988～?)為維護(hù)衰竭心臟階段。以往認(rèn)為心衰的發(fā)生是不可避免的?，F(xiàn)在認(rèn)為，合理的治療可以改

6、善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，降低病死率。維護(hù)衰竭心臟有以下三類藥物：（1）ACE-I;（2）?-受體阻滯劑；（3）醛固酮拮抗劑（安體舒通等）。第五階段（？）為展望階段，如通過(guò)改變異常基因產(chǎn)物合成糾正心肌本身的異常，血管緊張素受體拮抗劑、內(nèi)皮素拮抗劑和血管肽酶抑制劑等治療。心衰的治療經(jīng)歷70年代針對(duì)心臟收縮功能異常的強(qiáng)心利尿80年代針對(duì)血流動(dòng)力與周?chē)茏枇Ξ惓５臄U(kuò)血管90年代阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌惡性循環(huán)，保護(hù)衰竭心臟的ACEI和?-受體阻滯劑治療。心力衰竭的分級(jí)治療方針（一）心力衰竭的階段無(wú)癥狀性心力衰竭（silentheartfailureSHF）充血性心力衰竭（c

7、ongestiveheartfailureCHF）難治性心力衰竭（refractoryheartfailureRHF）（二）分級(jí)治療方針無(wú)癥狀期：控制危險(xiǎn)因素，如戒煙、控制體重、治療高脂血癥與高血壓。心梗后、主閉和二閉病人可用ACEI。癥狀期：限制體力活動(dòng)、限制鈉鹽攝入4g-2g和聯(lián)合使用利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心與?—受體阻滯劑。難治期：靜滴正性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉、酚妥拉明、硝酸酯類等。胸穿、腹穿、超濾或透析為機(jī)械性去除水腫的方法。紐約心臟學(xué)會(huì)的心力衰竭的分級(jí)NYHAI活動(dòng)時(shí)無(wú)癥狀NYHAII中度活動(dòng)時(shí)，體力活動(dòng)能力下降NYHAII

8、I輕度體力活動(dòng)時(shí)，體力活動(dòng)能力明顯下降，但休息時(shí)無(wú)癥狀NYHAIV