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《產(chǎn)后大出血急救精品醫(yī)學(xué)ppt課件》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、產(chǎn)后大出血急救昆明市第一人民醫(yī)院 馬國良從古至今產(chǎn)婦大出血都是一件非?？膳碌氖录@種現(xiàn)象還沒有得到完全控制，希望廣大的產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生能急救更多的產(chǎn)婦大出血者，避免死亡發(fā)生。一、產(chǎn)后大出血1．通常情況·經(jīng)陰道分娩的失血量為250~400ml ·剖宮產(chǎn)的失血量為500~1000ml ·產(chǎn)后出血量超過500ml為產(chǎn)后出血2．大量出血·一次出血2000~4000ml ·連續(xù)出血4000~8000ml以上·促月妊娠時血流至胎盤700ml/min，產(chǎn)婦的全部血液在7~10min可全部流完·妊娠子宮的血流量占心排血量的12%，一旦發(fā)生大出血極為兇險二、大出血的危
2、害·大出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要原因·低血壓降低胎盤的血流量，影響胎兒血供·嚴(yán)重貧血會進(jìn)一步減少氧供·胎兒的死亡率高達(dá)35%三、產(chǎn)后大出血的原因1．產(chǎn)前因素·胎盤早剝，出血常伴有疼痛·前置胎盤和植入性胎盤，常表現(xiàn)為少量無痛性出血，后果也是災(zāi)難性的·子宮破裂，胎兒窘迫是最可靠的警示2．產(chǎn)后因素·子宮弛緩無力，可能與絨膜羊膜炎、產(chǎn)程延長、子宮異常擴張（羊水多、巨大胎兒、多胎）有關(guān)·胎盤滯留·妊娠產(chǎn)物留滯·產(chǎn)道損傷·子宮內(nèi)翻3．妊娠期間凝血功能改變·血小板 血小板數(shù)降低與血液稀釋有關(guān) 血小板數(shù)升高（500-700）×10q/l，機制不明·凝血因子變化 妊娠
3、期多數(shù)凝血因子增加 纖溶功能降低 呈高凝狀態(tài)·抗凝系統(tǒng)的變化 抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S的血漿水平降低4．分娩期的止血障礙·凝血機制變化 胎盤剝離時，釋放大量組織凝血活酶，在局部血管內(nèi)凝血，有利于胎盤剝離面止血 分娩時胎盤絨毛、子宮蛻膜中含有組織因子、易從胎盤經(jīng)子宮入母血子宮收縮可使子宮下斷和宮頸被動擴張，若血管破裂及負(fù)壓形成，易從絨毛、羊水、蛻膜進(jìn)入母血 異常分娩激活大量促凝物質(zhì)，而單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受到抑制、誘發(fā)DIC·纖溶系統(tǒng)的變化 正常分娩有短暫纖溶亢進(jìn) 子宮、胎盤、絨毛、羊水、胎類等，含有大量纖溶酶原激活物質(zhì)（PA），當(dāng)進(jìn)入母血時，可激活
4、纖溶酶原而誘發(fā)纖溶 纖溶蛋白沉積血管壁、誘發(fā)PA激活或纖溶酶 缺氧也可激活纖溶系統(tǒng)四、出血的判斷1．視覺判斷·陰道大量出血，不易凝固·常規(guī)治療無效·手術(shù)創(chuàng)面滲血不止2．臨床表現(xiàn)·末梢冰冷的產(chǎn)婦應(yīng)格外注意，這是不正常的表現(xiàn)·低血壓、心率快，預(yù)示病情危重·休克3生血的生命征變化失血過程生命征的變化成人出血量收縮壓心率CVP尿量（ml）（mmHg）（次/min）（cmH2O）（ml/h）＜70012070-805-1040-501000-200090-10090-1000-5＜302000-3500＜70＞130-50·發(fā)生大量出血時，進(jìn)行輸液治療，維持正常循
5、環(huán)血量，但此時不僅存在心肌缺血、當(dāng)出血量超過循環(huán)血量兩倍時，均有乳酸升高，需要處理·當(dāng)循環(huán)血量不足時，病人對麻醉藥的耐受量顯著降低·有時少量局麻藥注入硬膜外腔可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至心跳驟停4．實驗室判斷·血細(xì)胞比容（HCT）下降4%出血量為500ml ·單血小板（PIt）減少，為血液稀釋·血小板和纖維蛋白原同時減少，說明發(fā)生DIC時消耗過度·凝血酶原時間（PT）、正常11-13S，活化部分凝血酶時間（APTT），正常31-45S，兩項延長說明凝血因子缺乏·纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），正常12-62ug/ml，增加說明凝血結(jié)果同時具有纖溶·D-二聚體出現(xiàn)為
6、纖溶亢進(jìn)·簡易方法測定 取2-3ml不抗凝靜脈血注入清潔光滑的玻管內(nèi)，每30秒傾斜一次，觀察是否凝血，正常凝應(yīng)在4-11min，但在DIC時血液在5-20min仍不凝血五、麻醉管理要點·尋求相關(guān)人員幫助·吸氧·開放兩條14G的靜脈通路·使用晶體液和膠體液行容量復(fù)蘇·對產(chǎn)婦和胎兒監(jiān)護(hù)·處理出血原因·需手術(shù)治療 已存在低血容量，不施行椎管內(nèi)麻醉 發(fā)生隱匿性胎盤早剝，應(yīng)警惕凝血性疾病·當(dāng)出血不止時，應(yīng)配保溫，快速輸血裝置或血液回收裝置·根據(jù)指征行成分輸血·出血得到控制，將病人道入ICU六、大出血的特殊處理1．止血措施·根據(jù)出血原因采用子宮收縮藥或手術(shù)或二者結(jié)合
7、 子宮收縮藥只有在胎兒娩出后才用 在等待針對性治療期間可采用雙手緊壓子宮臨時止血2．ASA輸血指南實踐規(guī)定·Hb＞100g/L一般不必輸血·Hb＜60g/L才需輸血·Hb60-100g/L結(jié)合病人心肺功能情況以及術(shù)后是否有繼續(xù)出血的可能而決定是否輸血·輸血糾正到Hb80g/L，HCT27%即可3．使用方法·失血量＜20%時可單獨用代血漿補充·失血量＞20-40%時，代血漿與全血各輸一半·失血量＞50%時，則輸代血漿1/3、全血2/3·術(shù)中血液稀釋、減少異體輸血、降低高凝狀態(tài)、防止血栓形成·提高膠體滲透壓·輸血早期輸1-4單位RBC病人，通常不必輸血漿·達(dá)
8、到大量輸血極限、大約輸10單位RBC的病人通常需要每1個單位RBC補充一個1單位
