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1、冠心病PCI新進(jìn)展華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科郭小梅1PCI適應(yīng)癥的新認(rèn)識(shí)PCI新的臨床研究對(duì)藥物支架的評(píng)價(jià)PCI高危患者選擇新的造影劑小結(jié)PCI新進(jìn)展2經(jīng)歷將近20年，可以分成三個(gè)階段或三個(gè)里程碑1984~1994年為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)1995~2002年冠狀動(dòng)脈普通金屬支架植入術(shù)2002年底至今的藥物支架年代隨著多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究的開(kāi)展和遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果的獲得，大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，藥物洗脫支架(DES)的臨床應(yīng)用正在改變冠心病治療的傳統(tǒng)觀念，推動(dòng)整個(gè)介入心臟病學(xué)的發(fā)展。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)歷史3推薦PCI一支或二支血管存在一處或多處病變，且P
2、Cl成功率高，并發(fā)癥和死亡率低，應(yīng)考慮PCI治療(Ⅱa，B)伴左主干病變且不宜手術(shù)時(shí)也可考慮PCl治療(Ⅱa，B)對(duì)PCl后再狹窄且該血管支配大塊存活心肌或高危時(shí)，則PCl指征屬Ⅱa，C。不推薦PCI該血管支配小塊存活心肌，無(wú)心肌缺血客觀證據(jù)PCI成功率低的病變，增加并發(fā)癥的因素?zé)o癥狀性心肌缺血4ACC/AHA/SCAl指南輕度心絞痛(CCS分級(jí)I或Ⅱ級(jí))患者的PCl指征原則上與無(wú)癥狀性心肌缺血時(shí)相似。嚴(yán)重心絞痛者(CCSⅢ級(jí))，如存在單支或多支病變伴一處或以上適合PCI治療的病變(成功率高，并發(fā)癥或死亡率低)，應(yīng)選擇PCl治療(Ⅱa，B)伴左主干病變且不宜手術(shù)時(shí)也可考慮PC
3、l治療(Ⅱa，B)局限性或多處?kù)o脈橋血管病變且不能進(jìn)行再次旁路術(shù)者，也可考慮PCl治療(Ⅱa，C)心絞痛5非高?；颊邚?qiáng)化內(nèi)科藥物治療，包括抗栓（抗血小板和抗凝）、抗心絞痛和他汀類(lèi)藥物高?；颊甙l(fā)病48小時(shí)內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影，以期早期干預(yù)反復(fù)休息時(shí)心絞痛動(dòng)態(tài)ST段改變（ST段壓低大于0.1mV）或一過(guò)性（小于30min)ST抬高>0.lmV肌鈣蛋白(Tn)I或T或CK-MB增高觀察期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重心律失常（室速或室顫）梗死后心絞痛糖尿病非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征6ACC/AHA/SCAl指南提出下列高危表現(xiàn)屬早期PCl的指征(IA)強(qiáng)化內(nèi)科治療但仍反復(fù)心肌缺血、Tn增高
4、、新ST段壓低、心力衰竭癥狀、左心室收縮功能減退、出現(xiàn)或加重二尖瓣反流、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)室速、6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)PCI、以往CABG史。對(duì)非ST段抬高ACS患者可以與急性ST段抬高心肌梗死患者那樣在發(fā)病早期行PCI這些高危患者擇期行PCI治療較內(nèi)科保守治療明顯降低MACE(死亡或再梗死)7時(shí)間就是心肌，盡早、完全開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，改善預(yù)后ACC/AHA/SCAl和ESC指南認(rèn)為，自癥狀出現(xiàn)至入院3小時(shí)內(nèi)且“門(mén)至球囊”(door-to-baloon)時(shí)間大于90min時(shí)，溶栓治療的療效與直接PCl相同。最初的2~3小時(shí)內(nèi)再灌注治療時(shí)間對(duì)死亡率極為重要，隨時(shí)間延遲則死亡率增加。
5、為此，大多數(shù)專(zhuān)家主張?jiān)呵叭芩?。ACC/AHA/SCAl和ESC指南，對(duì)所有癥狀至在院12小時(shí)內(nèi)的患者行直接PCI，同時(shí)要求直接PCI應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生進(jìn)行，自入院至介入治療的時(shí)間需控制在90min之內(nèi)，能顯著改善患者的左心室功能和近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，同時(shí)避免了顱內(nèi)出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。（IA)急性心肌梗死8心源性休克直接PCl適用于年齡<75歲，ST段抬高或左束支阻滯且休克發(fā)生于心肌梗死36小時(shí)內(nèi)和休克持續(xù)18小時(shí)內(nèi)（IA）直接PCl應(yīng)用DES對(duì)患者的臨床預(yù)后有益，可進(jìn)一步減低再次血運(yùn)重建率，而不增加急性和晚期血栓形成并發(fā)癥。不主張易化PCl，即在計(jì)劃介入治療前先行靜脈內(nèi)溶栓，足
6、量溶栓輔以強(qiáng)抗血小板或抗凝治療然后PCI的臨床隨機(jī)試驗(yàn)顯示，出血并發(fā)癥和死亡率增高。老年急性心肌梗死患者不宜行靜脈溶栓的易化PCI治療目前可用血小板IIb/Ⅲa受體阻滯劑行易化PCI的研究9DES改善了糖尿病患聲PCl的臨床療效胰島素依賴(lài)或非胰島素依賴(lài)者應(yīng)用Cypher支架后的血管造影和臨床再狹窄發(fā)生率降低相似,同時(shí)無(wú)支架內(nèi)血栓形成的并發(fā)癥接受普通支架治療者其臨床和血管造影療效較非糖尿病者差，靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建率在TAXUS支架組較普通支架組降低59%(口服降糖藥治療者)和66%(胰島素治療者)。TAXUS支架節(jié)段內(nèi)再狹窄較普通金屬支架下降了65%盡管糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈病變
7、范圍較廣、接受介入治療的血管較多，但PCl后1年總的MACE發(fā)生率與CABG后相似。冠心病并糖尿病10高齡患者常常合并復(fù)雜臨床情況(特別是腎功能減退)、嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變、外周血管條件較差使PCl操作困難，但原則上年齡不是PCl的反指征。大量的研究證明，絕大多數(shù)老年冠心病患者均能得到PCl治療，生活質(zhì)量提高，臨床預(yù)后改善。老年冠心病11冠心病PCI適應(yīng)癥的新認(rèn)識(shí)冠心病PCI新的臨床研究對(duì)藥物支架的評(píng)價(jià)PCI高危患者選擇新的造影劑小結(jié)冠心病PCI新進(jìn)展12背景：約1/3心肌梗死患者由于沒(méi)有及時(shí)就診而失去最佳
